黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,黑龍江人民出版社電子版

1、黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范黑龍江人民出黑龍江人民出版社電子版版社電子版篇一：黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)理部分補(bǔ)充規(guī)定解析為減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，提高護(hù)理質(zhì)量。XX年8月6日黑龍江省衛(wèi)生廳下發(fā)《關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書(shū)的通知》中規(guī)定《黑龍江省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》繼續(xù)使用，對(duì)其中護(hù)理的部分內(nèi)容作如下修訂，取消各類(lèi)長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單。相關(guān)的醫(yī)囑內(nèi)容直接下達(dá)到

2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單上，護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間及姓名，并由另一名護(hù)士核對(duì)、簽名。一、衛(wèi)生部規(guī)定護(hù)理文書(shū)類(lèi)別1.體溫單2.醫(yī)囑單（長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單）3.手術(shù)清點(diǎn)記錄4.病重（病危）患者護(hù)理記錄5.特殊情況記錄二、護(hù)理文書(shū)內(nèi)容及要求1.護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。2.書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2.護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)

3、容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期、診斷、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。3.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。4.護(hù)理記錄單適用范圍：（1）病重、病?；颊摺＃?）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者如：血壓升高、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、腹痛、輸血、壓瘡、手術(shù)后患者等情況。a、輸血(何時(shí)輸、有無(wú)反應(yīng)、幾點(diǎn)結(jié)束)b、手術(shù)(手