福建省住院病歷高質量評價與衡量實用標準

1、標準文檔實用大全福建省住院病歷質量評價標準福建省住院病歷質量評價標準（總分（總分100分）一、書寫基本要求一、書寫基本要求:5分書寫項目檢查要求扣分標準分值扣分分值1.嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴禁拷貝嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印的病歷符合病歷書寫要求。嚴禁拷貝錯誤。錯誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤的嚴重錯誤單項否決單項否決2、病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病歷內(nèi)容

2、有矛盾1分處3、各種記錄應有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。醫(yī)師簽名不符合要求1分處4、修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽名。修改不規(guī)范0.5處5、用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。急診病歷、病?；颊叩牟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘.記錄不符合要求0.5分處6規(guī)范使用醫(yī)學術語；字跡清晰，語句通順，

3、標點正確格式規(guī)范。標注頁碼，頁面整潔每頁有患者姓名、住院號。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁.書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等0.5分處一、書寫書寫基本要求基本要求7.使用藍黑、碳素墨水，需復寫的可用藍或黑色油水圓珠筆。用筆顏色不符合規(guī)定50.5分處標準文檔實用大全書寫項目書寫項目檢查要求檢查要求扣分標準扣分標準分值扣分分值扣分分值缺家族史15、家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。缺項

4、或家族中有死亡未描述死因10.5項1、項目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄1項2、與主訴現(xiàn)病史相關的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院相關查體項目不充分2項6、體格檢查3、?？茩z查情況全面、