化妝品行政許可檢驗(yàn)產(chǎn)品抽樣單

1、化妝品行政許可檢驗(yàn)產(chǎn)品抽樣單產(chǎn)品中文名稱(chēng)抽樣編號(hào)產(chǎn)品規(guī)格抽樣數(shù)量樣品性狀(顏色和物態(tài)）樣品類(lèi)別生產(chǎn)日期或生產(chǎn)批號(hào)保質(zhì)期或限期使用日期保存條件樣品包裝□玻瓶□紙盒□塑料瓶□鋁塑□塑料袋□其他外包裝情況□無(wú)破損□無(wú)水跡□無(wú)霉變□無(wú)蟲(chóng)蛀□無(wú)污染□其他名稱(chēng)地址申請(qǐng)企業(yè)聯(lián)系電話聯(lián)系人郵編名稱(chēng)地址實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系電話聯(lián)系人郵編備注抽樣時(shí)間：年月日抽樣地點(diǎn)：抽樣單位名稱(chēng)：山東省食品藥品監(jiān)督管理局抽樣單位印章抽樣人員（簽字）：申請(qǐng)企業(yè)授權(quán)負(fù)責(zé)人（簽字）

2、：申請(qǐng)企業(yè)公章注：1、本申請(qǐng)表一式三份，省級(jí)食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)執(zhí)一份、許可檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)執(zhí)一份、申請(qǐng)企業(yè)執(zhí)一份。2、本表填寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)完整、清晰、真實(shí)，無(wú)需申請(qǐng)的項(xiàng)目填寫(xiě)“無(wú)”。化妝品行政許可檢驗(yàn)產(chǎn)品抽樣單產(chǎn)品中文名稱(chēng)抽樣編號(hào)產(chǎn)品規(guī)格抽樣數(shù)量樣品性狀(顏色和物態(tài)）樣品類(lèi)別生產(chǎn)日期或生產(chǎn)批號(hào)保質(zhì)期或限期使用日期保存條件樣品包裝□玻瓶□紙盒□塑料瓶□鋁塑□塑料袋□其他外包裝情況□無(wú)破損□無(wú)水跡□無(wú)霉變□無(wú)蟲(chóng)蛀□無(wú)污染□其他名稱(chēng)地址申請(qǐng)企業(yè)聯(lián)系電話聯(lián)