2012跌倒質量持續(xù)改進記錄

1、質量持續(xù)改進記錄（質量持續(xù)改進記錄（13改進）改進）項目名稱降低住院病人跌倒發(fā)生率問題陳述一、五病區(qū)15床俞中林.男，80歲，右股骨骨折、右肱骨骨折，石膏固定于20110704入住五病區(qū)，跌倒評分7分，無家屬陪護。2011072120:50入廁解大便時無人陪同，不慎跌倒，被除數(shù)護士及時發(fā)現(xiàn)，當時因衛(wèi)生間門被反鎖無法進入施救后經(jīng)保衛(wèi)科人員開鎖后，將病人扶回病房。體檢生命體征尚穩(wěn)定，主訴無特殊不適，復查DR未出現(xiàn)新病灶。二、一病區(qū)20住院號

2、：91429姓名：沈禮仁性別男年齡：75歲，2011112121:00患者自拿尿壺不慎從床上帶被跌下無跌傷.立即報告醫(yī)生全面體檢未發(fā)現(xiàn)異?；颊咔榫w穩(wěn)定主訴無特殊不適事后進行床欄防護囑家屬陪護有事按電鈴.尿壺等生活用品放在易取處.項目負責人羅玉琴組員：陳鷗柯灝蔡文燕蔣萍鄭佳胡雪平王旦琴徐優(yōu)雅找到問題根本原因（圍繞人、制度、流程、工作環(huán)境進行分析）一、.原因分析：見下圖環(huán)境機器方法結果結果人材料因果圖測量原因分析老年人視力差，行動遲緩C其他

3、輔助工具少C知識缺乏X衛(wèi)生器具無扶手C體能虛弱X情緒不穩(wěn)定X病人及家屬不重視X輪椅數(shù)量少X宣教方法不當X流程欠完善X地面太滑X燈光太暗C障礙物絆倒X床剎車、床欄未拉好X無人監(jiān)督地面濕滑X防滑墊質量差X防滑拖鞋不防滑X指示牌少X無吹干機N預見性不夠XL=常量X=可控N=噪音二、確定原因：1.護士方面：入院評估高危跌倒患者力度不夠；護理人員預防跌倒知識宣教不充足，不全面；未及時標識警示牌；護士對防范患者跌倒的意識不夠強。2.患者內在疾病原因

4、：有高齡體弱、冠心病、高血壓、糖尿病、頸椎病等均可引起患者出現(xiàn)頭暈、體力下降而跌倒；另外，中風、視力、聽力減退、骨骼肌肉功能的下降均能影響患者的思維判斷能力和活動能力，造成跌倒。標準化和項目分享經(jīng)過項目改進，建立了防跌倒流程和規(guī)范：1.定期做好防跌倒知識宣教和檢查措施落實情況。2.推廣新流程圖。附表一降低住院病人跌倒發(fā)生的流程降低住院病人跌倒發(fā)生的流程1、新入院或轉科及病情變化時進行評估病人跌倒墜床評分：評分≥4分交待陪護全程扶行上廁所