風濕科常用藥物幻燈片ppt課件

1、風濕科常用藥物,1,,,,＜1980S,≥ 1990S,1. 強調(diào)NSAIDS緩解癥狀2. 早期不用DMARDS3. 過分強調(diào)MTX、SSZ 的副作用4. 激素及免疫抑制劑應 用不規(guī)范,1. 早期應用DMARDS2. MTX、SSZ、HCQ -- “The top three”3. DMARDS 聯(lián)合治療4. 對激素、免疫抑制劑及 免疫凈化再認識5. 新的生物及免疫制劑出現(xiàn),,

2、風濕病治療策略的轉(zhuǎn)變,— P. Brooks,2,風濕病治療分類,非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、 選擇性抑制劑 慢作用抗風濕藥：柳氮磺胺吡啶 、羥氯喹等 免疫抑制劑：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、愛若華 糖皮質(zhì)激素（激素） 免疫及生物學治療 1、靶分子治療 (HLA、TCR疫苗及基因治療) 2、免疫凈化（

3、免疫清除、免疫重建） 3、生物治療 抗痛風藥 軟骨保護劑 中草藥,3,風濕病的治療(1)非甾體類抗炎藥Nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID,4,COX-2抑制劑于99年后應用于臨床,非甾類抗炎藥,5,— 傳統(tǒng)的NSAIDS 雙氯酚酸、扶他林、凱扶蘭、戴芬、奇諾力、 萘普生、布洛芬、奧濕克— 傾向性COX2抑制劑 萘丁美

4、酮（麥力通、瑞力芬）、莫比可、 尼美舒利、依托度酸— 選擇性COX2抑制劑 西樂葆（Celecoxib，塞來昔布） 萬絡（Rofecoxib，羅非昔布）,非甾類抗炎藥,6,非甾類抗炎藥,新劑型：,腸衣片：扶他林 緩釋片：意施丁(消炎痛)、英太青（雙氯芬酸） 腸溶微粒膠囊：戴芬（雙氯芬酸）、奇諾力 （舒林酸、樞力達）、瑞力芬、

5、麥 力通（萘丁美酮） 復方劑型：奧濕克（雙氯芬酸+米索前列醇） 外用型： 優(yōu)邁霜、扶他林乳膠劑、芬必得乳膠劑,7,風濕病的治療(2)改變病程的抗風濕藥Disease-modifying anti-rheumatic drugsDMARDs柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、青霉胺、金制劑,8,氯喹/羥氯喹chloroquine /hydroxychloroqui

6、ne,作用機理：改變細胞酸性微環(huán)境，干擾細胞功能，抑制淋巴細胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性?？寡住⒖姑庖?，保護皮膚免受紫外線損傷。 給藥方法： 氯喹 250mg/d, 羥氯喹 200-400mg/d臨床應用： 類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚關節(jié)損害不良反應：

7、 胃腸道反應，視網(wǎng)膜病變，心律失常，頭暈，皮膚色素沉著,9,柳氮磺胺吡啶Sulphasalazine, SSZsalicylazosulfapyridine, SASP,作用機理：抗菌作用；抗炎作用（促進炎癥部位腺苷釋放）；免疫抑制作用（抑制NF-κB）。 給藥方法： 0.25g 2/d起始

8、，每周增加0.5g，至2-3g/d臨床應用： 類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)病不良反應： 胃腸道反應，過敏，男性不育，血液系統(tǒng)異常,10,風濕病的治療(3)免疫抑制劑甲氨喋呤、硫唑嘌呤、 來氟米特、環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢菌素A,11,甲氨蝶呤(Methotrexate, MTX),作用機理：通過干擾四氫葉酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，進而干擾DNA及R

9、NA合成、導致細胞內(nèi)腺苷堆積。促進活化T細胞凋亡；促進合成IL-1受體拮抗劑，抑制TNF、IL-1等炎性細胞因子分泌；減少金屬蛋白酶，控制滑膜炎癥。 給藥方法： 7.5-20mg/周臨床應用： 主要用于類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎不良反應：

10、 惡心、上腹不適等胃腸道反應，肝臟毒性，急性間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)纖維化、血液系統(tǒng)異常,12,硫唑嘌呤(Azathioprine, Aza),作用機理：嘌呤類似物，通過干擾嘌呤代謝作用于S期細胞，阻礙對淋巴細胞有重要意義的嘌呤補充合成途徑，進而干擾DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成?？赏瑫r抑制細胞免疫和體液免疫，對T細胞抑制尤為明顯。 給藥方法：

11、 1-3mg/kg.d （50－150mg/d) 臨床應用： 主要用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎/多肌炎、血管炎不良反應： 主要有胃腸道反應、骨髓移植、感染、腫瘤,13,來氟米特（leflunomide, 愛若華）,作用機理：通過抑制二氫乳清酸脫氫酶阻斷嘧啶從頭合成途徑；抑制酪氨酸激酶阻斷信號傳導、抑制T細胞激活和增殖；

12、抑制NF-κB減少TNFa基因表達。給藥方法： 50mg/日，三天后改為10-20mg/日，連續(xù)服用。 臨床應用： 主要用于類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡不良反應： 主要有惡心、上腹不適、頭暈、皮膚搔癢、脫發(fā)、 肝酶升高，但很少有肺纖維化。,14,環(huán)磷酰胺(Cycloph

13、osphamide,CTX),作用機理：鹽酸氮芥類烷化劑，與細胞內(nèi)功能集團發(fā)生烷化，與DNA交聯(lián)影響其結(jié)構(gòu)功能，致細胞凋亡?？捎绊戵w液和細胞免疫，對B淋巴細胞介導的體液免疫抑制尤為明顯。 給藥方法： 750-1000mg/m2 VD 1/月×6→ 1/ 3月× 6

14、 400-500 mg/m2 VD 1/2周 臨床應用： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腎臟損害，血管炎，系統(tǒng)性硬化伴肺部病變不良反應： 骨髓抑制、泌尿系統(tǒng)毒性、性腺毒性、胃腸道反應、感染、腫瘤、脫發(fā)、皮膚色素沉著等,15,DMARDS 聯(lián)合治療的應用原則,1. 早期: 早期采用 DMARDS聯(lián)合治療; 預后良好

15、早期控制病情。2. 聯(lián)合: 適用于多數(shù)重癥患者(如:多關節(jié)受累、 長期不能緩解、RF+、SE+等)。3. 個體化治療: 根據(jù)病情及對藥物的反應等。4. 上臺階方案: 分別依次加藥，避免或減少 不良反應。5. 激素輔助: 必要時。,,,,16,風濕病的治療(4)糖皮質(zhì)激素類藥物Glucocorticoids,17,,,,,,,18

16、,藥物 抗炎效力 等效劑量(mg) 水鈉潴留 半衰期(h)短效:氫化考的松 1 20 ++ 8-12 (Hydrocortisone) 考的松 0.3 25 ++

17、 8-12 (cortisone) 中效：強的松 4 5 + 12-36（Prednisolone）甲基強的松龍 5 4 0 12-36（methylprednisolone

18、）曲安西龍 5 4 0 12-36(Triamcinalone)長效：倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松 2

19、-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone),常用糖皮質(zhì)激素,19,激素類藥物按其作用時間的長短分為：短效激素：可的松、氫化可的松中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍長效激素：地塞米松、倍他米松改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等,20,選用何種激素,短效激素(可的松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療

20、中效激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療長效激素(地塞米松):作用強,對HPA影響大,適合短期應用,21,首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜0~2點鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點鐘的峰值。因此，夜間睡前口服一劑中效激素是錯誤的，風濕病病人解決夜間疼痛的治療應使用非甾體抗炎藥。每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥

21、會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。,如何使用激素,22,如果計劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服激素。如果計劃較長時間使用激素（如抗風濕治療），則盡量不要每日三次口服激素，而應該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服中效激素。將兩日的劑量潑合在一起，隔日上午8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對較差。因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服中效激素

22、不主張在治療初期應用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。,23,小劑量： 強的松7.5mg·d-1以下 中劑量： 強的松7.5mg·d-1-30mg·d-1 大劑量： 強的松大于30mg·d-1 沖擊療法： 甲基強的松龍1g·d-1， 靜脈滴注，連用3天 維持治療量： 強的松10mg&#

23、183;d-1以下,糖皮質(zhì)激素的用量,24,臨床應用,系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕關節(jié)炎血管炎,25,糖皮質(zhì)激素的副作用,并發(fā)或加重感染內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無菌性骨壞死，自發(fā)性骨折，抑制兒童生長發(fā)育，肌無力，骨病消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎,26,心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動脈粥樣硬化,高血壓.泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀.神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮,欣快,激動,失眠,精

24、神分裂,大劑量驚厥(兒童).血液系統(tǒng)：外周血中性粒細胞↑,紅細胞和血小板↑,凝血時間縮短.其他：白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).,糖皮質(zhì)激素的副作用,27,風濕病的治療(5)生物治療Biological therapies,28,類風濕性關節(jié)炎常用生物制劑,29,風濕病的治療(6)中藥提取制劑,30,植物藥,歷史上曾用過 奎寧 麻黃素 洋地黃雷公藤青風藤白芍總甙

25、,31,抗痛風藥,急性發(fā)作期NSAIDs秋水仙堿 1mg/2h，至出現(xiàn)胃腸道副反應或達4-8mg/d糖皮質(zhì)激素 慢性緩解期排尿酸藥物丙磺舒： 0.25g 2/d → 0.5 g 3/d苯磺唑酮：50 mg 2/d → 100mg 3/d苯溴馬隆（痛風利仙）：25-100mg/d抑制尿酸生成藥物別嘌呤醇：100-200mg，3/d,32

26、,,___________主任,__________醫(yī)院風濕科朗生關愛俱樂部系列病友會,第 期,33,風濕病的康復鍛煉,34,什么是風濕病?,風濕病是泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織（肌肉、滑膜、肌腱、筋膜等）的一組疾病，以內(nèi)科治療為主常見的風濕病有類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強直性脊柱炎等,35,風濕病的病因,感染因素：細菌、病毒等病原微生物感染人體，與人體的免疫系統(tǒng)發(fā)生抗原抗體反應遺傳因素：主要和易

27、感基因有關。比如強直性脊柱炎與HLA-B27有關，類風濕性關節(jié)炎與HLA-DR4有關免疫因素：人體的免疫系統(tǒng)發(fā)生免疫紊亂，識別自我和非我的功能發(fā)生錯誤 總之：到目前為止，風濕病病因還不是十分清楚，只是認為和上述三個方面有關,36,,風濕的治療目的與原則,目的：改善疾病預后,保持關節(jié)、臟器功能，解除有關癥狀原則：早期——早期診斷、早期治療聯(lián)合——幾種藥物同時服用規(guī)范——正規(guī)醫(yī)院定期檢查，按時服藥長程——慢性疾病，治療周期長

28、希望所有的風濕病病友，能夠按照醫(yī)生的醫(yī)囑用藥，定期復診！,37,風濕病治療中普遍存在的問題,問題一：悲觀思想，認為患了不治之癥事實上,精神壓力和疾病之間，存在著一條明顯的紐帶四十多年前，有人研究了50個類風濕關節(jié)炎病人，他們把每個人的生活情況和疾病經(jīng)過繪制成一張圖表，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有三分之二的病人在生活受刺激和疾病加劇之間存在密切的時間上的關系對疾病切勿憂慮恐懼，悲觀失望，郁郁寡歡，悶悶不樂要學會自我克制、自我調(diào)節(jié)，要心胸寬廣，

29、豁達大度，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念，要有毅力和勇氣,38,,問題二：輕信廣告和傳言,相信“神藥”,風濕病是一種長期慢性疾病，其中很多疾病都是沒有辦法完全根治的，因此必須要有長期和疾病做斗爭的思想認識。切勿相信廣告所說的秘方，神藥，以免上當受騙，耽誤病情,39,問題三：濫用激素或談激素色變,糖皮質(zhì)激素是最強的抗炎藥物,可謂是風濕病治療中的“雙刃劍”，如何應用激素治療風濕病是一門藝術。我們既要看到它的療效,也要認識到它的不良反應。部分江湖游醫(yī)在所

30、謂“祖?zhèn)髅胤健敝屑尤氪罅考に囟桓嬷颊摺Ｊ够颊咴陂L期服用后產(chǎn)生嚴重依賴,一旦停藥,病情即迅速惡化,并出現(xiàn)股骨頭壞死等嚴重并發(fā)癥,,在醫(yī)生指導下服用激素是安全的！?。?40,問題四：西藥只能“治標”，中藥才能“治本” ？,新的認識：西醫(yī)和中醫(yī)治療風濕病各有所長，近年中西醫(yī)結(jié)合治療風濕病已取得令人鼓舞的成績例如類風關最重要的病變是骨關節(jié)侵蝕而致殘，大量的臨床研究已發(fā)現(xiàn)有些西藥能達到控制病情進展，阻止發(fā)生骨關節(jié)侵蝕的“治本”作用中醫(yī)中藥

31、作為我國的瑰寶，自古以來對風濕病的治療發(fā)揮著重要的作用，目前仍有著較多的應用中西藥聯(lián)合應用，可以增毒減效,41,問題五：為什么癥狀控制后仍需要長期用藥？,風濕免疫病目前為止，大部分尚不能根治，需要長期，甚至終身服藥 癥狀減輕僅意味著病情得到控制，并未完全治愈。體內(nèi)的病變可能并沒有真正停止，停藥后或受到外界刺激仍會復發(fā) 只有較長時間應用控制病情的藥物（慢作用藥物），才能減緩或阻止上述過程的進展,按時服藥

32、!堅持!,42,,除了正規(guī)的在風濕科醫(yī)生那治療，做為風濕病病人，自已也要盡可能的加強日常調(diào)護，更好的促進疾病的康復,43,風濕病患者如何自我調(diào)護呢？,首先、對風濕病要有正確的認識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，雖然風濕病是慢性病，治療上困難又很大，但絕不是不治之癥，早期治療可獲痊愈，如延誤治療可使病情加重，發(fā)生骨破壞，甚至發(fā)生畸形，那時可就難辦了。所以有了病盡早到風濕病?？漆t(yī)院診治，按療程服藥，切不可亂投醫(yī)，否則將會帶來經(jīng)濟浪費、更可能耽誤病情

33、,44,其次、生活方面注意衣食住行的調(diào)護： 1、避免勞累、受風寒和潮濕。風濕多與外感風寒濕邪有關，因此，患者不要睡地板、洗冷水浴、開空調(diào)過冷過久等，要多曬太陽 2、飲食應注意營養(yǎng)。多食豐富的蛋白質(zhì)如牛奶、雞蛋、豆制品等，多食新鮮蔬菜水果以及補充維生素、礦物質(zhì)和微量元素、注意補鈣。風濕病患者久病體虛、脾胃功能差又服止痛藥易致消化不良，故應盡量吃清淡易消化食物。不要吸煙、飲酒及辛辣之品 3、風濕病纏綿使患者多

34、有不同心理障礙。如：焦慮、喪失信心等，這對康復是極不利的，俗話說“三分治，七分養(yǎng)”，故一定要有信心,45,最后、加強功能鍛煉，生命在于運動，運動可以改善關節(jié)功能、防止肌肉萎縮、增強體力、促進食欲，除發(fā)熱、血沉過高者外都應進行適當運動鍛煉。運動鍛煉種類很多，如廣播操及關節(jié)操，即每天活動手指、腕、肘肩、足踝、膝、髖、腰頸等各個關節(jié)，使之伸展、屈曲、左右、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)。類風濕關節(jié)炎開口困難可嚼口香糖，患手握核桃行捏搓活動?？傊?，鍛煉要選擇1-2種

35、，要動靜結(jié)合,46,風濕病的鍛煉,47,鍛煉的目的,是通過適當合理的鍛煉，防止關節(jié)出現(xiàn)僵直攣縮，防止肌肉萎縮，促進血液循環(huán)，恢復關節(jié)功能，振奮精神，增強體質(zhì)，增加康復信心,48,鍛煉的原則,急性期以靜養(yǎng)為主，在恢復期進行功能鍛煉要有計劃的循序漸進，切不可因關節(jié)疼痛而放棄功能鍛煉，當然，劇烈的疼痛也需要暫停要動靜結(jié)合，以動為主，主動鍛煉與被動鍛煉相結(jié)合，以主動鍛煉為主貴在堅持,49,鍛煉的形式,關節(jié)的練習：指的是關節(jié)在活動允許的最大

36、范圍做各種動作，如旋轉(zhuǎn)、屈曲、伸直等。這項練習包括每個關節(jié)在各個方向的活動。目的是緩解關節(jié)的僵硬感，減輕疼痛，維持關節(jié)的靈活性，改善關節(jié)的功能力量的練習：可以減輕肌肉的疲勞感，起到穩(wěn)固關節(jié)的作用。一般來說，用最大肌力的20~30%進行鍛煉即可防止肌肉萎縮耐力的練習：主要指有氧運動。是一些低強度、持續(xù)時間較長的連續(xù)性運動，包括散步、慢步、游泳、體操、騎車等,50,如何鍛煉,以動作舒展的運動為主，鍛煉以功能鍛煉為主適宜的運動：游泳、慢

37、跑、柔軟的體操、瑜伽、倒走、太極拳、伏地挺身、適度仰臥起坐等不適宜的運動：劇烈的運動、身體對抗性強的運動,51,,具體關節(jié)炎的鍛煉,1、以腕關節(jié)為支點，雙手放平，手向上抬起，姿勢類似向別人打招呼，盡量做到擺動的最大幅度，然后以腕關節(jié)為支點，手逐漸放下，并低于腕關節(jié)平面，前臂有向前牽拉的感覺 2、以腕關節(jié)為支點，手向小指方向，再手向大拇指方向倒，姿勢同搖手 3、接著用示指接觸大拇指，用中指接觸大拇指，用中無名指接觸大拇

38、指，用小指接觸大拇指 4、最后五指屈曲，握成拳頭狀，再五指放開，盡量伸直。如此反復幾次,手腕關節(jié)的運動,52,,頭頸部運動,,雙腳與肩同寬，頭及軀干略向后伸，雙手交叉，右手重疊于左掌上，支撐腰后方。頭頸部做向前、向后、向左、向右擺動,53,肩部運動,兩肩、兩臂向兩側(cè)平伸，兩手指盡力摸肩，兩肩由前向后旋轉(zhuǎn),然后兩肩再由后向前旋轉(zhuǎn),54,肘部運動,前臂舉起，手掌面向前，類似投降狀，以肘關節(jié)為中心，分別沿順時針和逆時針方向劃圈

39、,兩臂伸直左右反向拉圈繩子（圖A）兩臂伸直上下拉圈繩（圖B）兩臂屈曲左右反向拉圈繩（圖C）兩臂屈曲置于胸前向后用力（圖D）,55,擴胸運動,,兩前臂收于胸前，兩手握拳，拳心向下(圖10)，向兩側(cè)做擴胸運動(圖11)，兩臂再向兩側(cè)展開，盡量后振兩次(圖12)。接著左臂上舉、右臂垂下，兩臂盡量后振兩次(圖13)。再右臂上舉、左臂垂下，兩臂盡量后振兩次(圖14),56,腰部運動,兩手 轉(zhuǎn)過身后輕按雙髖，由左向后再向右、向前旋髖，再由右向

40、前再向左、向后旋 髖,57,,脊柱運動,,左腳向左跨出約兩拳遠，兩手拇指朝前，余四指朝后，撫護于骶髂關節(jié)處，微屈膝。頭與脊柱緩慢前屈到最大限度(圖16)。然后再緩慢復原。接著頭與脊柱緩慢后伸到最大限度(圖17)。再緩慢復原 頭與脊柱緩慢向左側(cè)彎到最大限度(圖18)。再緩慢復原。然后頭與脊柱緩慢向右側(cè)彎到最大限度(圖19)。再緩慢復原,58,,髖部運動,然后擺動右腿轉(zhuǎn)動髖部,右手扶持墻壁等物體，左腿提起，右腿持重，左髖、膝關

41、節(jié)盡力屈曲上提，踝跖曲,然后擺動左腿轉(zhuǎn)動髖部,59,,俯背運動,患者左腳向左跨出約與肩寬。兩手手指交叉相插，翻掌盡力上舉后仰(圖24)。然后盡力彎腰用手掌觸地面(圖25)。再接著兩手扶膝做下蹲動作，腳跟必須著地，根據(jù)病情可分為全蹲、半蹲、1／4蹲(圖26),60,,輔助深呼吸鍛煉,通過鼻腔進行深吸氣，同時雙臂向外伸開達到肩的高度(圖27)，然后慢慢地通過口腔呼出，同時雙臂向兩邊放下(圖28),61,祝大家早日康復！,下期預告：內(nèi)容