月骨脫位與月骨周圍脫位(相對完整版)

1、月骨脫位和周圍脫位,z.St整理、歸納,一、概述,月骨居近排腕骨中線，正面觀為四方形，側(cè)面觀為半月形，掌側(cè)較寬，背側(cè)較窄。月骨近端與橈骨下端，遠端與頭狀骨，內(nèi)側(cè)與三角骨，外側(cè)與舟狀骨互相構(gòu)成關(guān)節(jié)面。月骨四周均為軟骨面，與橈骨下端之間僅有橈月背側(cè)、掌側(cè)韌帶相連，細小的營養(yǎng)血管經(jīng)過韌帶進入月骨，以維持正常血液供應(yīng)。月骨的前面相當于腕管，為屈指肌腱和正中神經(jīng)的通道。,二、受傷機制,跌倒時手掌先著地，腕部極度背伸，外力自上而下之重力與自下而上的

2、反作用力，月骨被橈骨下端和頭狀骨擠壓而向掌側(cè)移位，關(guān)節(jié)囊破裂，而引起月骨掌側(cè)脫位（前脫位）。如月骨留于原位，而其他腕骨完全脫位時，即稱為月骨周圍脫位。,,區(qū)分：月骨脫位和月骨周圍脫位。(占腕部損傷10％) 月骨脫位，臨床上以月骨前脫位（月骨向掌側(cè)脫位）為多，向背側(cè)脫位很少。是被撓骨下端和頭狀骨擠壓所致，側(cè)位月骨向掌側(cè)脫出。月骨周圍脫位，是跌倒后月骨仍保留在原來的位置與橈骨下關(guān)節(jié)關(guān)系正常，其余腕骨脫位。,,月骨前脫位，根據(jù)損傷程度

3、與位置分為三型：①1型橈月后韌帶撕裂或月骨后角發(fā)生撕脫骨折，向掌側(cè)脫位后，凸面向后，凹面向前。②2型后韌帶撕裂后，月骨旋轉(zhuǎn)270°，位于遠端前部，凹面向后，凸面向前。③3型外力更大，橈月前后韌帶均斷裂，月骨移位至橈骨遠端掌側(cè)，凸面向后，凹面向前。脫位的月骨與前韌帶相連，則月骨有生活力，如前后韌帶均斷裂，則可能發(fā)生壞死。,,月骨前脫位的類型：,,月骨周圍脫位也以背向脫位多見，而且常并發(fā)腕骨（如舟骨骨折、頭狀骨骨折等）或

4、橈尺骨骨折。并發(fā)舟骨骨折者，稱經(jīng)舟骨月骨周圍骨折-脫位或經(jīng)舟骨月骨周圍脫位，以此來標明其損傷范圍與單純的月骨周圍脫位有所不同。,正常腕部側(cè)位片：在腕部X線側(cè)位片上，橈骨、月骨、頭狀骨、第3掌骨的中心連線，正常時是在一條直線上，當月骨或月骨周圍發(fā)生脫位時，此軸線會發(fā)生曲折或移位，以此判斷脫位類型及脫位機制。,,,正常腕部側(cè)位片,,月骨前脫位,,月骨周圍后脫位,,經(jīng)舟骨月骨周圍骨折-后脫位（合并有舟骨骨折）,經(jīng)舟骨月骨周圍骨折-前脫位（合并

5、有舟骨骨折）,三、臨床表現(xiàn),月骨前脫位：腕部掌側(cè)隆起，腕部腫脹。腕部活動受限，手指屈曲困難，腕關(guān)節(jié)不能背伸；使患者雙手握掌，由于脫位的月骨壓迫屈指肌腱，使腕關(guān)節(jié)呈屈曲位。握拳時第3掌骨頭有明顯塌陷，叩擊該掌骨頭有明顯疼痛。第3掌骨頭有明顯的短縮。掌腕橫紋處有壓痛，并可觸到脫出的月骨。正中神經(jīng)亦可受壓而致手掌橈側(cè)3個半手指感覺異常 。,,月骨周圍脫位：月骨留在原位，其他腕骨向背側(cè)移位，并向橈側(cè)變位形成畸形。,四、診斷,月骨前脫位：1、外

6、傷史。2、腕部的腫痛、屈指肌腱活動障礙。3、可觸及腕背側(cè)的月骨部的空虛感、腕掌側(cè)的月骨突出。4、可有正中神經(jīng)損傷癥狀。5、X—ray片可明確診斷。 月骨脫位：正位片示月骨由四邊形便成三角形或橘瓣狀，并向尺側(cè)移位；側(cè)位月骨前移、旋轉(zhuǎn)，窩狀關(guān)節(jié)前空虛。 月骨周圍脫位：表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)縮短，頭骨與橈骨距離變近，頭骨、鉤骨與月骨部分重疊，月骨形態(tài)及位置基本正常。,五、治療,新鮮月骨脫位： ①對1、2型脫位，應(yīng)盡早手法整復(fù)

7、。 ②對第3型脫位，因前后韌帶已斷裂，血運完全喪失，可能發(fā)生壞死，宜早行切除術(shù)。陳舊月骨脫位： ①對1、2型脫位傷后3-4周者，手法復(fù)位不易成功，應(yīng)行切開復(fù)位。術(shù)后處理同前。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)軟骨已有退行性變時，則應(yīng)切除。 ②對第3型脫位者，則應(yīng)予以切除。,,一、手法復(fù)位：1.拇指整復(fù)法：在臂叢麻醉或局麻下，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，助手和術(shù)者分別握住肘部和手指對抗拔伸牽引，徐徐使前臂旋后(即仰掌)，腕關(guān)節(jié)背伸，使橈骨與頭狀

8、骨之間的關(guān)節(jié)間隙加寬，術(shù)者兩手握住患者腕部，兩手拇指用力推壓月骨凹面的遠端，迫使月骨回納入橈骨和頭狀骨間隙，同時使腕在對抗牽引中逐漸掌屈，當月骨有滑動感，中指可以伸直時，則表明已復(fù)位 。X線片證實月骨復(fù)位后，用石膏托將腕關(guān)節(jié)制動于掌屈30~45°位，1-2周后就可改中立位固定4-6周 。,,2.針撥復(fù)位法：患者取坐位或沙灘椅位，麻醉生效后，在嚴格無菌操作及X線透視下，兩助手作患腕背伸對抗牽引，術(shù)者用20號注射針頭或細鋼針，頂月

9、骨凹面的遠端，使之復(fù)位，此時中指可以伸直，表示已復(fù)位。,,3.骨牽針復(fù)位：病程在1周內(nèi)的誤診病例，局部腫脹明顯，手法復(fù)位成功的機會不大，可用克氏針作2-5掌骨頸部骨牽引48小時后，再進行手法復(fù)位，有可能將月骨推回原位。X線片證實復(fù)位后，按上述方法進行石膏固定。,,,石膏托將腕關(guān)節(jié)制動于掌屈30~45°位。,,二、手術(shù)復(fù)位：手法復(fù)位或骨牽引復(fù)位失敗病例，以及病程較長病例復(fù)位困難者，應(yīng)進行手術(shù)。掌側(cè)關(guān)節(jié)囊與月骨聯(lián)系仍保持良好者，經(jīng)

10、復(fù)位后一般預(yù)后較好（1、2型）；若月骨與掌側(cè)軟組織聯(lián)系已破壞或月骨已壞死，則應(yīng)將脫位月骨摘除（3型）。,,切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)： 采用掌側(cè)、背側(cè)“S”形或縱向弧形切口, 在牽引下矯正脫位和骨折移位, 然后穿針于舟月骨和月三角骨固定, 修復(fù)切開和撕裂的關(guān)節(jié)囊及韌帶。術(shù)后用石膏托固定腕關(guān)節(jié)于屈曲位。脫位者，術(shù)后6周開始活動；骨折者，術(shù)后8-12周開始活動。,,三、月骨周圍后脫位的治療與月骨脫位類似：先用手法牽引手指，然后將脫位的腕骨

11、由背側(cè)向掌側(cè)推壓，很易復(fù)位，復(fù)位后處理同月骨脫位。伴有舟狀骨折的月骨的月骨周圍脫位，治療方法應(yīng)按舟狀骨骨折處理。,腕骨常見脫位分型及x線表現(xiàn)：,1）月骨脫位：正位片示月骨由四邊形便成三角形或橘瓣狀，并向尺側(cè)移位。側(cè)位月骨前移、旋轉(zhuǎn)，窩狀關(guān)節(jié)前空虛。 2）經(jīng)舟骨月骨脫位：除月骨脫位外，同時伴有舟骨骨折，且骨折近段隨月骨一起向前脫位，骨折遠段仍處于原位置。 3）月骨周圍脫位：表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)縮短，頭骨與橈骨距離變近，頭骨、鉤骨與月骨部分重疊

12、，月骨形態(tài)及位置基本正常。 4 ）經(jīng)舟骨月骨周圍脫位：表現(xiàn)為月骨周圍脫位伴舟骨骨折，且骨折遠段隨頭骨向后脫位，而骨折近段與橈骨、月骨關(guān)系保持正常。 5 ）混合性脫位：月骨周圍脫位，月骨也有半脫位。伴有腕骨骨折、尺橈骨骨折、尺橈下關(guān)節(jié)脫位等。,一、月骨掌側(cè)脫位切開復(fù)位術(shù),①以橈腕關(guān)節(jié)為中心，于腕關(guān)節(jié)掌側(cè)做“Z”或“S”形切口。,②顯露并切開腕掌側(cè)屈肌支持帶。,,③保護正中神經(jīng)，牽開指屈肌腱，顯露脫位的月骨。,,④清除關(guān)節(jié)內(nèi)淤血塊，將脫

13、位的月骨復(fù)位，并修補關(guān)節(jié)囊。 注意保留月骨掌側(cè)的韌帶附著。,,⑤清洗創(chuàng)面，松止血帶止血，確定無活動性出血后關(guān)閉切口,,二、經(jīng)舟狀骨月骨周圍骨折-背側(cè)脫位切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù),,①以橈腕關(guān)節(jié)為中心，在腕關(guān)節(jié)背側(cè)做長約6cm的弧形切口。,,②顯露伸肌腱支持帶。,③在第3、4間隔室之間切開伸肌腱支持帶，將指伸肌腱牽向尺側(cè)、拇長伸肌腱牽向橈向橈側(cè)，顯露背側(cè)關(guān)節(jié)囊。,,④縱行切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露脫位腕骨及月骨。,,⑤徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血塊

14、或瘢痕組織，清洗關(guān)節(jié)腔，將脫位的腕骨及移位的骨折塊復(fù)位，再經(jīng)舟狀骨遠側(cè)骨折段穿針至近側(cè)段；經(jīng)頭狀骨、三角骨穿針至月骨或舟狀骨近側(cè)段做固定。拍攝平片，確定復(fù)位、穿針固定無誤。,,⑥a.松止血帶，止血，確定無活動性出血后，縫合關(guān)節(jié)囊。 b.縫合伸肌腱支持帶。,,⑦閉合傷口，用石膏托固定腕關(guān)節(jié)于5度屈曲位。脫位者，術(shù)后6周開始活動；骨折者，術(shù)后8-10周開始活動。,,三、月骨摘除肌腱填塞術(shù)（掌背側(cè)聯(lián)合入路）,①a.以橈腕關(guān)節(jié)為中心，在

15、腕關(guān)節(jié)背側(cè)做長約6cm的弧形切口。 b.顯露伸肌腱支持帶。,②在第3、4間隔室之間切開伸肌腱支持帶，將指伸肌腱牽向側(cè)方。,,③縱行切開背側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露月骨。,,④a.以橈腕關(guān)節(jié)為中心，在腕關(guān)節(jié)掌側(cè)做“S”形切口。 b.顯露并切開屈肌腱支持帶。,,⑤保護正中神經(jīng)，牽開指屈肌腱，縱行切開掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，切斷舟骨與月骨、月骨與三角骨間掌側(cè)韌帶，顯露月骨。,,⑥背側(cè)切口切斷舟骨與月骨、月骨與三角骨間背側(cè)韌帶，由背側(cè)向掌側(cè)將月骨推出。

16、,,⑦a.切取環(huán)指指淺屈肌腱（約12cm），縫合成團。預(yù)留兩根固定縫線。 b.將肌腱團放置在舟骨與三角骨之間，然后與掌側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合在一起。,,⑧a.將肌腱團與背側(cè)關(guān)節(jié)囊縫合在一起。 b.關(guān)閉背側(cè)關(guān)節(jié)囊?？p合伸肌支持帶。,,⑨松止血帶，止血，確定無活動性出血后，關(guān)閉背側(cè)切口和掌側(cè)切口。,,,z.St整理，經(jīng)驗有限，不足之處請指出，謝。手術(shù)圖片主要來源醫(yī)學(xué)全在線：http://www.med126.com部分圖片來源網(wǎng)上