混凝土模板工序質量評定表（例表）

1、水利水電工程表1.521.52混凝土模板工序質量評定表（例表）1單位工程名稱混凝土大壩單元工程量混凝土788m3，施工縫145.8m2分部工程名稱溢流壩段施工單位水利水電第二工程局單元工程名稱、部位5#5#壩段，▽2.5▽2.5～4.0m4.0m檢驗日期年月日項次檢查項目質量標準檢驗記錄1△穩(wěn)定性、剛度和強度符合設計要求（支撐牢固，穩(wěn)定）采用鋼模板，鋼支撐和方木，穩(wěn)定性、剛度和強度滿足設計要求2模板表面光潔、無污物、接縫嚴密模板表面光潔

2、、無污物，接縫嚴密項次檢測項目設計值允許偏差（mm)實測值（單位：項次1～3mm；項次6m)合格數（點）合格率（%）外露表面隱蔽內面√鋼模木模1模板平整度：相鄰兩板面高差2350.31.22.80.70.20.31.22.80.70.20.70.91.50.70.91.5787.587.52局部不平（有2m直尺檢查）25101.72.30.20.41.01.72.30.20.41.01.20.72.41.20.72.4675.075.0

3、3板面縫隙1220.20.50.70.21.10.40.20.50.70.21.10.40.50.90.80.70.50.90.80.7990.090.04結構物邊線與設計邊線8.75m15.5m10158.7478.7498.7528.758.7478.7498.7528.7515.5115.50815.515.40915.5115.50815.515.40981001005結構物水平斷面內部尺寸206承重模板標高2.5m52.500

4、2.5002.5052.5102.5002.5002.5052.510375.075.07預留孔、洞尺寸及位置10檢測結果共檢測3838點，其中合格3333點，合格率86.886.8%評定意見工序質量等級主要檢查項目全部符合質量標準。一般檢查項目符合質量標準。檢測項目實測點合格率86.886.8%合格施工單位年月日建設（監(jiān)理）單位年月日水利水電工程表1.521.52混凝土模板工序質量評定表（例表）1單位工程名稱混凝土大壩單元工程量混凝土

5、788m3，施工縫145.8m2分部工程名稱溢流壩段施工單位水利水電第二工程局單元工程名稱、部位5#5#壩段，▽2.5▽2.5～4.0m4.0m檢驗日期年月日項次檢查項目質量標準檢驗記錄1△穩(wěn)定性、剛度和強度符合設計要求（支撐牢固，穩(wěn)定）采用鋼模板，鋼支撐和方木，穩(wěn)定性、剛度和強度滿足設計要求2模板表面光潔、無污物、接縫嚴密模板表面光潔、無污物，接縫嚴密項次檢測項目設計值允許偏差（mm)實測值（單位：項次1～3mm；項次6m)合格數（點

6、）合格率（%）外露表面隱蔽內面√鋼模木模1模板平整度：相鄰兩板面高差2350.31.22.80.70.20.31.22.80.70.20.70.91.50.70.91.5787.587.52局部不平（有2m直尺檢查）25101.72.30.20.41.01.72.30.20.41.01.20.72.41.20.72.4675.075.03板面縫隙1220.20.50.70.21.10.40.20.50.70.21.10.40.50.90

7、.80.70.50.90.80.7990.090.04結構物邊線與設計邊線8.75m15.5m10158.7478.7498.7528.758.7478.7498.7528.7515.5115.50815.515.40915.5115.50815.515.40981001005結構物水平斷面內部尺寸206承重模板標高2.5m52.5002.5002.5052.5102.5002.5002.5052.510375.075.07預留孔、洞尺