最全完整病歷模板(供實(shí)習(xí)生參考)

1、完整病歷（模板）完整病歷（模板）姓名：XXX出生地：性別：民族：年齡：職業(yè)：婚姻：住址：聯(lián)系電話：電子郵箱：入院時(shí)間：記錄時(shí)間：病史陳述人：入院方式：（根據(jù)醫(yī)院不同，對(duì)個(gè)人信息記錄有所不同。）主訴：現(xiàn)病史：既往史：系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血史，無明顯氣促及胸痛，否認(rèn)結(jié)核病史。循環(huán)系統(tǒng)：無胸悶心悸，無明顯心前區(qū)疼痛，無明顯頭暈、頭痛，無暈厥史，無少尿，否認(rèn)高血壓、冠心病史。消化系統(tǒng)：無食欲減退，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，

2、無明顯腹痛腹瀉，無腹脹、吞咽困難、嘔血、便血，無便秘，無皮膚黃染、體重下降，否認(rèn)慢性腸胃炎。泌尿生殖系統(tǒng)：無蒼白、浮腫史，無尿頻，尿急，尿痛史，無排尿困難，腰痛等不適，尿量及尿色無明顯改變。血液系統(tǒng)：無頭昏、疲乏、無力史，無頭昏，眼花，耳鳴史，無皮下出血、鼻出血史，無肝、脾、淋巴結(jié)腫大史，無黃疸，發(fā)熱，骨骼疼痛史。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲異常，無煩渴、多飲、多食、多尿史，無怕熱、肌肉震顫史，無性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面的改

3、變。神經(jīng)系統(tǒng)：無頭痛、失眠、昏厥、意識(shí)障礙、記憶力改變史，無視力障礙、癱瘓、抽搐、痙攣、精神異常史，否認(rèn)腦卒中病史。視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，以胸式呼吸為主（成年女性），呼吸頻率約22次分，節(jié)律規(guī)整。觸診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度均等，語音震顫雙側(cè)對(duì)稱，無明顯增強(qiáng)或減弱，未觸及胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界右鎖骨中線第6肋間，左右腋中線第8肋間，左右肩胛下角第10肋間，雙肺移動(dòng)度約5cm。聽診：雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦

4、音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間外0.5cm處，搏動(dòng)范圍直徑約1cm，劍突下無異常搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置同上，未觸及震顫，摩擦感，抬舉樣搏動(dòng)。叩診：心臟相對(duì)濁音界如下：右（CM）肋間左（CM）23II2323Ⅲ3.54.534Ⅳ56Ⅴ79鎖骨中線距前正中線810cm。聽診：心率P90次分，心律齊，未聞及心臟雜音、額外心音，無心包摩擦音。血管檢查：橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力，雙側(cè)一致，節(jié)律規(guī)整，無奇脈或脈搏短促，水沖脈，血