農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷(用)

1、農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷親愛的同學(xué)：你好！我們是安徽師范大學(xué)的學(xué)生，我們此次社會(huì)實(shí)踐是來貴地了解有關(guān)留守兒童的生活、學(xué)習(xí)等情況，目的是調(diào)查研究城市化過程中日益突出的留守兒童問題，為黨和政府制定政策提供依據(jù)，也為號(hào)召全社會(huì)關(guān)注留守兒童作一些努力。這是一份有關(guān)你們自己的問卷調(diào)查，你的意見相當(dāng)寶貴，請(qǐng)就你的個(gè)人情況和感受如實(shí)填答。此問卷不記姓名，只用于全部資料的綜合統(tǒng)計(jì)，不會(huì)給你和你家的家人帶來麻煩，謝謝合作！答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√

2、”號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的（）內(nèi)性別年齡年級(jí)第一部分第一部分留守兒童生活狀況留守兒童生活狀況一、一、家庭生活狀況：家庭生活狀況：1、家庭年人均純收入（）元2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè)B經(jīng)商C外出打工D其他二、監(jiān)護(hù)人情況：二、監(jiān)護(hù)人情況：1、監(jiān)護(hù)類別：（1）單親監(jiān)護(hù)：A母親B父親（2）隔代監(jiān)護(hù)：A祖父母B外祖父母（3）親戚監(jiān)護(hù)（4）同輩監(jiān)護(hù)（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù)（6）獨(dú)立生活2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A文盲B粗識(shí)字C小學(xué)D初中E高中以上3、監(jiān)護(hù)人主要

3、責(zé)任：A照顧日常生活B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)C負(fù)責(zé)人身安全D進(jìn)行思想品德教育E其他4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛B沒辦法推托C冷淡D其他三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境：三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境：1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：A比父母在家時(shí)好B與父母在家時(shí)一樣C比父母在家時(shí)差2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)：A有B無3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：A常做B偶然做一些C不做第二部分第二部分留守兒童心理狀況留守兒童心理狀況一、性格性格：A開朗B內(nèi)向C任性D暴躁E柔弱F其他二、二、情感溝通情況：情感

4、溝通情況：1、父親的文化程度：A文盲B小學(xué)C初中D高中以上2、母親的文化程度：A文盲B小學(xué)C初中D高中以上3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A1年以內(nèi)B13年C35年D5年以上4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A1年以內(nèi)B13年C35年D5年以上5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來一次A一到三個(gè)月B三個(gè)月至半年C半年至一年D一年以上6、和外出父母聯(lián)系方式：A電話B書信C不聯(lián)系7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次A一周以內(nèi)B一周到一個(gè)月C不固定D不聯(lián)系8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒有見到父母了

5、？A一個(gè)月B近半年C一年多D兩年以上一、一、家庭教育：家庭教育：1、你平均每天看電視時(shí)間：A1小時(shí)B2小時(shí)C3小時(shí)2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管B有時(shí)有人管C沒有3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？A有B沒有4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況：A要求嚴(yán)格B有時(shí)過問C基本不管5、監(jiān)護(hù)人對(duì)你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅(jiān)決反對(duì)B放任自流C包容支持6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況：A積極參加B有時(shí)參加C不參加7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系B有時(shí)聯(lián)系

6、C不聯(lián)系8、你所在的學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A有B沒有C不清楚9、你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A愿意B不知道C不愿意10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（）11、你的道德行為習(xí)慣：A好B較好D較差12、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：A經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為B有抽煙等不良行為C很少參加集體活動(dòng)D經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人E其它不良行為（）13、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散B不講衛(wèi)生C愛講臟話D小偷小

7、摸E早戀Ｆ其他二、學(xué)校教育二、學(xué)校教育１、你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？Ａ有Ｂ沒有２、你的老師做家訪的情況：A隨時(shí)有B至少一學(xué)期1次C一年或幾年1次D沒有３、你所在的學(xué)校開家長(zhǎng)會(huì)的情況：A每學(xué)期1—2次B每年1次C不清楚４、你是否有逃學(xué)或輟學(xué)后復(fù)學(xué)的情況A有B沒有５、你在剛過去的這一學(xué)年是否是留級(jí)生？A是B不是6、你在接下來的一學(xué)年是否有留級(jí)的打算？A有B沒有7、你所在的學(xué)校有沒有留守兒童心理疏導(dǎo)老師？A有B沒有8、你所在的

8、學(xué)校是否有留守兒童花名冊(cè)？Ａ有Ｂ沒有三、社會(huì)教育三、社會(huì)教育1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部關(guān)愛留守兒童行動(dòng)：Ａ隨時(shí)有Ｂ至少一學(xué)期１次Ｃ一年或幾年１次Ｄ沒有２、村干部關(guān)愛留守兒童行動(dòng)：Ａ隨時(shí)有Ｂ至少一學(xué)期１次Ｃ一年或幾年１次Ｄ沒有３、縣關(guān)愛農(nóng)村留守兒童領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位關(guān)愛行動(dòng)：Ａ隨時(shí)有Ｂ至少一學(xué)期１Ｃ一年或幾年１次Ｄ沒有４、村上是否有留守兒童活動(dòng)陣地？Ａ有Ｂ沒有５、鄉(xiāng)鎮(zhèn)是否成立了關(guān)愛留守兒童工作機(jī)構(gòu)：Ａ有Ｂ沒有６、村、社是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童工作機(jī)構(gòu)：Ａ有