中央廣播電視大學護理學專業(yè)李希(1)

1、1附表附表1中央廣播電視大學護理專業(yè)護理計劃中央廣播電視大學護理專業(yè)護理計劃科別：內(nèi)五病室：三床號：7病案號：201395804入院時間：2014.6.4一.一般資料一般資料姓名：方宇性別：男年齡：34民族：漢族籍貫：中國婚姻：已婚職業(yè)：工人信仰：無文化程度：大專資料來源：病人入院方式：步行可靠程度：可靠病歷記錄日期：2014.6.10入院診斷：急性胃腸炎伴中度脫水二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過1主訴腹痛腹瀉，惡心嘔吐，乏力

2、口干1天。2現(xiàn)病史：入院前1天，病員進食不潔飲食后出現(xiàn)腹痛，以臍周隱痛為主，陣發(fā)性加劇，隨后出現(xiàn)腹瀉數(shù)次，開始為黃色稀便，隨后為黃色稀水樣便，每次量不詳，伴惡心、嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容，非咖啡色、非噴射性，伴乏力口干明顯，無粘液膿血便，無里急后重感，無頭痛，無咳嗽，咯痰，無尿急，尿頻，尿痛，無畏寒、發(fā)熱，自服用“諾氟沙星”，腹痛、腹瀉，癥狀無明顯緩解，為求進一步診治，現(xiàn)收入我科住院治療。自患病以來，患者精神食欲欠佳，大便數(shù)次，稀水樣，小便

3、量不詳，休息差，體重未見明顯變化。（二）現(xiàn)在身體狀況1飲食情況：清淡良好2飲水情況：良好3大便情況：良好37主要藥物治療（原則與藥物名稱）：還原谷胱甘肽vitc三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；灱拜o助檢查血生化TG2.04mmoll，凝血圖無異常，血常規(guī)WBC10.310^9l，CRP26.5mgl，胸片無異常四、體格檢查（主要陽性體征）血常規(guī)WBC10.310^9l五、目前主要治療及護理輸液與飲食護理六、護理計劃單日期護理診斷診斷依據(jù)預

4、期目標護理措施措施依據(jù)評價簽名2014.6.10疼痛腹痛緩解疼痛靜脈補液治療醫(yī)囑疼痛緩解李希七、護理記錄日期護理記錄簽名2014.6.52014.6.6患者因“腹痛腹瀉，惡心嘔吐，乏力口干1天?！庇?0:29分門診收入我科，步入病房，T36.4℃、P88次分、BP13878mmHg、R22次分，自訴腰背部疼痛難忍，難以彎腰，遵醫(yī)囑給予一級護理、普食，臥床休息，積極完善相關(guān)輔助檢查，靜脈輸入還原谷胱甘肽、VitC保肝對癥治療，臨時予以肌肉