建筑特工種繼續(xù)教育及上崗取證培訓方案_第1頁
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1、附表一：建筑施工特種作業(yè)人員延期復核申請表建筑施工特種作業(yè)人員延期復核申請表工種：工種：申請日期申請日期:年月日姓名姓名性別性別文化程度文化程度身份證號身份證號聯(lián)系電話聯(lián)系電話工作單位工作單位聯(lián)系地址聯(lián)系地址照片1個人信息證書編號證書編號取證時間取證時間年月日身高視力左右辨色力辨色力聽力左右血壓心肺2身體狀況其他疾病及缺陷其他疾病及缺陷醫(yī)生簽章醫(yī)生簽章醫(yī)院蓋章醫(yī)院蓋章月日3用人單位意見2年內(nèi)有無違章操作記錄年內(nèi)有無違章操作記錄用人單位蓋

2、章用人單位蓋章年月日審核機構蓋章審核機構蓋章年月日注：注：1欄由本人填寫；欄由本人填寫；2欄由區(qū)級以上醫(yī)院欄由區(qū)級以上醫(yī)院(衛(wèi)生院衛(wèi)生院)填寫；填寫；3欄由審核機構填寫。欄由審核機構填寫。附表一：建筑施工特種作業(yè)人員延期復核申請表建筑施工特種作業(yè)人員延期復核申請表工種：工種：申請日期申請日期:年月日姓名姓名性別性別文化程度文化程度身份證號身份證號聯(lián)系電話聯(lián)系電話工作單位工作單位聯(lián)系地址聯(lián)系地址照片1個人信息證書編號證書編號取證時間取證時

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