開(kāi)平農(nóng)村籍退役士兵信息采集表

1、開(kāi)平市農(nóng)村籍退役士兵信息采集表行政區(qū)劃代碼：填表單位：01姓名02性別□1男□2女03民族04身份證號(hào)碼05出生日期年月日06退役證件號(hào)照片07戶(hù)口類(lèi)別□1農(nóng)村□2城鎮(zhèn)08戶(hù)口簿上住址：廣東省開(kāi)平市鎮(zhèn)（街）09實(shí)際居住地址：廣東省開(kāi)平市鎮(zhèn)（街）村（居）委會(huì)村10入伍時(shí)間年月日11退役時(shí)間年月日12服義務(wù)兵役起止時(shí)間：自年月日至年月日13所服義務(wù)兵役折算年限年14服役部隊(duì)名稱(chēng)（番號(hào)）15服役部隊(duì)代號(hào)16健康狀況：□1良好□2一般□3差17

2、生活狀況：□1良好□2一般□3差18婚姻狀況：□1未婚□2已婚□3離異□4喪偶19就業(yè)情況：□1在職□2不在職20家庭情況：家庭人口人，其中，①18歲（含）以下人②60歲（含）以上人21醫(yī)療保障方式：□1新型農(nóng)村合作醫(yī)療□2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□3城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□4商業(yè)保險(xiǎn)□5無(wú)22養(yǎng)老保障方式：□1新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)□2城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)□3城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)□4商業(yè)保險(xiǎn)□5無(wú)23住房情況：①房屋性質(zhì)□1自有□2承租□3寄?、诜课?/p>

3、面積：㎡，房屋間數(shù)：間③是否危房□1是□2否24是否屬于孤老：是□否□25勞動(dòng)能力：□1具備□2部分喪失□3完全喪失26是否具有其他優(yōu)撫對(duì)象身份：是□否□27如第26項(xiàng)選擇“是”，請(qǐng)選填以下項(xiàng)目：□殘疾軍人□傷殘公務(wù)員□傷殘人民警察□傷殘民兵民工□烈屬□因公犧牲軍人遺屬□病故軍人遺屬□在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人□帶病回鄉(xiāng)退伍軍人□參戰(zhàn)退役人員□參試退役人員28是否享受低保待遇:是□否□29是否享受五保待遇：是□否□30聯(lián)系電話(huà)31身份認(rèn)定依據(jù)：□1

4、個(gè)人檔案□2退伍證件□3已認(rèn)定人員書(shū)面證明□4其他負(fù)責(zé)人：填表人：填表日期：年月日開(kāi)平市農(nóng)村籍退役士兵信息采集表行政區(qū)劃代碼：填表單位：01姓名02性別□1男□2女03民族04身份證號(hào)碼05出生日期年月日06退役證件號(hào)照片07戶(hù)口類(lèi)別□1農(nóng)村□2城鎮(zhèn)08戶(hù)口簿上住址：廣東省開(kāi)平市鎮(zhèn)（街）09實(shí)際居住地址：廣東省開(kāi)平市鎮(zhèn)（街）村（居）委會(huì)村10入伍時(shí)間年月日11退役時(shí)間年月日12服義務(wù)兵役起止時(shí)間：自年月日至年月日13所服義務(wù)兵役折算年限

5、年14服役部隊(duì)名稱(chēng)（番號(hào)）15服役部隊(duì)代號(hào)16健康狀況：□1良好□2一般□3差17生活狀況：□1良好□2一般□3差18婚姻狀況：□1未婚□2已婚□3離異□4喪偶19就業(yè)情況：□1在職□2不在職20家庭情況：家庭人口人，其中，①18歲（含）以下人②60歲（含）以上人21醫(yī)療保障方式：□1新型農(nóng)村合作醫(yī)療□2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)□3城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)□4商業(yè)保險(xiǎn)□5無(wú)22養(yǎng)老保障方式：□1新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)□2城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)□3城鎮(zhèn)職工基

6、本養(yǎng)老保險(xiǎn)□4商業(yè)保險(xiǎn)□5無(wú)23住房情況：①房屋性質(zhì)□1自有□2承租□3寄住②房屋面積：㎡，房屋間數(shù)：間③是否危房□1是□2否24是否屬于孤老：是□否□25勞動(dòng)能力：□1具備□2部分喪失□3完全喪失26是否具有其他優(yōu)撫對(duì)象身份：是□否□27如第26項(xiàng)選擇“是”，請(qǐng)選填以下項(xiàng)目：□殘疾軍人□傷殘公務(wù)員□傷殘人民警察□傷殘民兵民工□烈屬□因公犧牲軍人遺屬□病故軍人遺屬□在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人□帶病回鄉(xiāng)退伍軍人□參戰(zhàn)退役人員□參試退役人員28是否享受