20117蔣震海外研究生獎學(xué)金申請表

1、2012016117蔣震海外研究生獎學(xué)金申請表蔣震海外研究生獎學(xué)金申請表申請人個人資料申請人個人資料中文﹕性別﹕男□女□申請人姓名英文﹕出生日期﹕年齡﹕籍貫﹕通訊地址﹕電話﹕照片手提電話﹕電郵地址﹕學(xué)術(shù)資料學(xué)術(shù)資料目前就讀大學(xué)﹕畢業(yè)年月﹕目前就讀大學(xué)地址﹕所在院系﹕年級﹕專業(yè)﹕專業(yè)排名﹕平均成績(GPA)﹕推薦教授姓名﹕職位﹕聯(lián)絡(luò)電話﹕推薦教授姓名﹕職位﹕聯(lián)絡(luò)電話﹕GRE成績及考試日期﹕TOEFL成績及考試日期﹕獲得其他獎學(xué)金﹕否□有□

2、(如有請列明名稱﹐金額及獲獎日期)1)2)3)4)計(jì)劃入讀之海外大學(xué)﹕5)家庭背景資料家庭背景資料父親姓名:工作單位及職位:母親姓名:工作單位及職位:家庭人口﹕家庭每月總收入(人民幣)﹕電話﹕住址(如與通訊地址不同)﹕申請人聲明申請人聲明本人在此聲明此申請表上所述內(nèi)容及所提交之文件均為真實(shí)無訛﹐并同意基金會將申請獎學(xué)金的資料(除家庭背景資料)以適當(dāng)形式公布于眾及披露予銀行或其他合作機(jī)構(gòu)以作程序運(yùn)作使用(包括匯款安排)。(申請人簽名)(填