附件恩施州全科醫(yī)生特設(shè)崗位計劃報名登記表。doc

1、1附件恩施州全科醫(yī)生特設(shè)崗位計劃報名登記表1.個人信息姓名性別出生年月民族籍貫政治面貌學(xué)歷學(xué)位專業(yè)技術(shù)資格戶籍所在地照片身份證號婚姻狀況檔案保管單位家庭詳細地址郵政編碼聯(lián)系電話電子郵箱2.執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格相關(guān)信息醫(yī)師資格證書編碼發(fā)證時間執(zhí)業(yè)類別及范圍□臨床類別全科醫(yī)學(xué)專業(yè)□中醫(yī)類別全科醫(yī)學(xué)專業(yè)□臨床類別內(nèi)科專業(yè)□中醫(yī)類別中醫(yī)專業(yè)□其它，請注明：受聘前是否注冊執(zhí)業(yè)□是□否醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼發(fā)證時間執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)范圍3.教育培訓(xùn)情況(從中專填起含進

2、修和培訓(xùn))起始年月終止年月接受教育機構(gòu)名稱專業(yè)學(xué)歷學(xué)位24.是否參加過省級衛(wèi)生計生行政部門（含中醫(yī)藥管理部門）組織的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)或者崗位培訓(xùn)□是□否考核是否合格□是□否5.工作經(jīng)歷起始年月終止年月工作單位職稱從事專業(yè)6.報名人承諾本人承諾以上情況屬實，如有不實之處，愿意承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。報名人員簽名：年月日所在單位意見年月日縣市衛(wèi)生計生部門意見年月日7.審核意見州衛(wèi)計部門意見年月日州人社部門意見年月日說明：本表一式兩份，用A