附件4-1 北京市廢舊放射源送貯(返回)備案表_第1頁
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文檔簡介

1、輻射安全許可證注銷申請表申請文號:申請時間:單位名稱(蓋章)地址法定代表人電話證件類型居民身份證號碼種類和范圍證書編號川環(huán)輻證[xxxxx]發(fā)證日期xxxx年xx月xx日有效期至xxxx年xx月xx日經(jīng)辦人聯(lián)系電話附件1、許可證注銷的申請報告2、廢舊放射源回收、收貯備案表3、已獲批準(zhǔn)的放射性工作場所退役證明材料4、輻射安全許可證正、副本5、其他環(huán)保部門意見:□同意注銷,原許可證正、副本收回□不同意注銷(另附理由)(蓋章)負(fù)責(zé)人:經(jīng)辦人:

2、日期:輻射安全許可證注銷申請表申請文號:申請時間:單位名稱(蓋章)地址法定代表人電話證件類型居民身份證號碼種類和范圍證書編號川環(huán)輻證[xxxxx]發(fā)證日期xxxx年xx月xx日有效期至xxxx年xx月xx日經(jīng)辦人聯(lián)系電話附件1、許可證注銷的申請報告2、廢舊放射源回收、收貯備案表3、已獲批準(zhǔn)的放射性工作場所退役證明材料4、輻射安全許可證正、副本5、其他環(huán)保部門意見:□同意注銷,原許可證正、副本收回□不同意注銷(另附理由)(蓋章)負(fù)責(zé)人:經(jīng)

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