附件2 調(diào)查表（表1-表7）

1、附件2：調(diào)查表（表調(diào)查表（表11表7）表1碘缺乏病監(jiān)測(cè)縣、鄉(xiāng)基本信息調(diào)查表碘缺乏病監(jiān)測(cè)縣、鄉(xiāng)基本信息調(diào)查表調(diào)查人：調(diào)查日期：年月日省（區(qū)、市）地（市、州）監(jiān)測(cè)縣信息監(jiān)測(cè)縣信息1、縣（市、區(qū)、旗）名稱：__________；縣代碼：__________2、國(guó)家級(jí)貧困縣：是、否3、縣的地理類型（填數(shù)字）_1=平原，2=山區(qū)，3=丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸線的距離：_________公里5、縣人口總數(shù)：__________萬(wàn)；本縣非農(nóng)業(yè)

2、人口數(shù)：_________萬(wàn)本縣農(nóng)業(yè)人口數(shù)：_________萬(wàn)6、本縣上一年度總GDP：__________萬(wàn)7、本縣上一年度人均可支配收入：__________萬(wàn)監(jiān)測(cè)鄉(xiāng)信息監(jiān)測(cè)鄉(xiāng)信息1、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）名稱：；鄉(xiāng)代碼：2、采樣小學(xué)名稱3、鄉(xiāng)的地理類型（填數(shù)字）_1=平原，2=山區(qū)，3=丘陵4、是否沿海：是，否；距海岸線的距離：_________公里5、鄉(xiāng)人口總數(shù)：__________萬(wàn)；6、本鄉(xiāng)上一年度總GDP：__________萬(wàn)

3、7、本鄉(xiāng)上一年度人均可支配收入：__________萬(wàn)表3碘缺乏病監(jiān)測(cè)孕婦個(gè)案表碘缺乏病監(jiān)測(cè)孕婦個(gè)案表?。▍^(qū)、市）地（市、州）縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）一、基本信息鹽樣編號(hào)：尿樣編號(hào)：1、孕婦姓名：孕婦編號(hào)：2、甲狀腺病史：有，無(wú)；確診的甲狀腺疾病名稱：_________3、孕期：4、年齡：5、身份證號(hào)：6、家庭住址：7、一年內(nèi)是否服用過(guò)碘制劑：是，否；制劑名稱、劑量：調(diào)查人：調(diào)查日期：年月日二、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)8、尿碘：檢測(cè)