莆田市參加醫(yī)療保險人員異地住院核對表_第1頁
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1、附表附表1515莆田市醫(yī)療保險（異地）住院核對表莆田市醫(yī)療保險（異地）住院核對表姓名性別年齡單位異地醫(yī)院名稱醫(yī)院級別病區(qū)床號住院號居民身份證號碼（或社會保障號碼）電話（手機）入院診斷出院診斷身份證或社?？◤陀〖迟N處經(jīng)核對、確認，左邊身份證復印件與住院患者一致。經(jīng)治醫(yī)生（或科主任）簽名：年月日經(jīng)治醫(yī)院醫(yī)保辦（醫(yī)務科）確認蓋章（壓左邊身份證復印件）簽名：年月日說明：此表一式一份，入院后由經(jīng)治醫(yī)生填寫，做為報銷憑證。附表附表1515莆田市醫(yī)

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