河北省人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備供方調(diào)查表

1、河北省人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備供方調(diào)查表河北省人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備供方調(diào)查表供方企業(yè)名稱注冊(cè)地址法人代表注冊(cè)資金萬元RMB經(jīng)營(yíng)許可證號(hào)經(jīng)營(yíng)許可范圍電子郵箱被授權(quán)代表被授權(quán)人聯(lián)系電話手機(jī)被授權(quán)人身份證供方信息制造商授權(quán)1.有2.無銷售授權(quán)1.有2.無設(shè)備注冊(cè)名稱設(shè)備注冊(cè)型號(hào)注冊(cè)證號(hào)制造商用戶名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話12產(chǎn)品信息推薦考察用戶3可參與競(jìng)爭(zhēng)的設(shè)備名稱調(diào)查人意見設(shè)備申請(qǐng)科室計(jì)劃名稱設(shè)備處負(fù)責(zé)人意見請(qǐng)附上加蓋公章的營(yíng)業(yè)執(zhí)照、經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證、制

2、造商授權(quán)書和銷售授權(quán)書。備注：經(jīng)營(yíng)許可證范圍只填寫和投標(biāo)設(shè)備有關(guān)的內(nèi)容。審表人：填表日期：資質(zhì)資料清單資質(zhì)資料清單一、進(jìn)口醫(yī)療器械產(chǎn)品：一、進(jìn)口醫(yī)療器械產(chǎn)品：□營(yíng)業(yè)執(zhí)照□醫(yī)療器械產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)許可證□醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證□制造商授權(quán)書□法人代表授權(quán)書□銷售代表身份證復(fù)印件□技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）□技術(shù)參數(shù)（電子版發(fā)至hbghshebeichu@）□樣本二、國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品（經(jīng)銷商銷售）：二、國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品（經(jīng)銷商銷售）：□營(yíng)業(yè)執(zhí)照□醫(yī)療器械產(chǎn)品經(jīng)營(yíng)

3、許可證□醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證□醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證□制造商授權(quán)書□法人代表授權(quán)書□銷售代表身份證復(fù)印件□技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）□技術(shù)參數(shù)（電子版發(fā)至hbghshebeichu@）□樣本三、國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品（制造商直銷）：三、國(guó)產(chǎn)醫(yī)療器械產(chǎn)品（制造商直銷）：□營(yíng)業(yè)執(zhí)照□醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證□醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證□法人代表授權(quán)書□銷售代表身份證復(fù)印件□技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）□技術(shù)參數(shù)（電子版發(fā)至hbghshebeichu@）□樣本銷售用于消毒滅菌的醫(yī)療

4、器械產(chǎn)品：銷售用于消毒滅菌的醫(yī)療器械產(chǎn)品：除相應(yīng)提供一、二、三條中對(duì)應(yīng)的資料外還需要提供衛(wèi)生部消毒滅菌產(chǎn)品許可批件等。四、非醫(yī)療器械產(chǎn)品：四、非醫(yī)療器械產(chǎn)品：□制造商授權(quán)書以下需供應(yīng)商資質(zhì)以下需供應(yīng)商資質(zhì)□營(yíng)業(yè)執(zhí)照□法人代表授權(quán)書□銷售代表身份證復(fù)印件□技術(shù)參數(shù)（紙質(zhì)）□技術(shù)參數(shù)（電子版發(fā)至hbghshebeichu@）□樣本□屬于非醫(yī)療器械產(chǎn)品的依據(jù)。特別說明：特別說明：以上資質(zhì)需要加蓋供應(yīng)單位的公章，資質(zhì)證書要真實(shí)有效，按照順序裝訂