武義縣職工工傷費用（待遇）結(jié)算審核表

1、武義縣職工工傷費用（待遇）結(jié)算審核表武義縣職工工傷費用（待遇）結(jié)算審核表（請各填報單位認真閱讀表格中的說明）填報單位（蓋章）：單位社保編碼：填報日期：年月日開戶行及賬號：填報人：聯(lián)系電話：說明：1、企業(yè)發(fā)生工傷事故涉及費用結(jié)算，需填報本表一式三份，經(jīng)審批后，單位存一份，社保處存兩份。2、報送本表時，a、申請工傷醫(yī)療待遇，需附工傷認定書（原、復印件各一份）、身份證復印件一份、醫(yī)療費原始發(fā)票、費用清單（如使用過200元以上的醫(yī)用材料需提供國

2、產(chǎn)或進口的證明、病歷、出院記錄等（原、復印件各一份）及相關(guān)材料。b、申請傷殘補助金，需附傷殘等級鑒定書（原、復印件各一份）、工傷認定書復印件一份、身份證復印件一份，同時申請工傷醫(yī)療補助金的，姓名性別身份證號碼參保時間傷殘時間發(fā)生事故地點就診醫(yī)院傷殘等級醫(yī)療起止時間門診費用住院費用合計工傷醫(yī)療待遇以上由單位填寫以下由社保處填寫扣除數(shù)工傷醫(yī)療待遇核定審核數(shù)項目傷殘補助金工傷醫(yī)療補助金傷殘鑒定費喪葬補助金工亡補助金合計核算標準一次性支付項目核