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文檔簡介
1、檢查承諾書患者姓名（簽名或者簽字蓋章）予定手術(shù)?檢查名科主治醫(yī)生姓名（簽名或者簽字蓋章）本人考慮進行上述手術(shù)（檢查）。在手術(shù)（檢查）前，為了手術(shù)（檢查）的適應(yīng)決定，安全性確保，感染預防等，將進行下列的檢查。（僅限○符號）（詳細說明請咨詢主治醫(yī)生）I.胸部X光檢查II.心電圖III.一般血液檢查：紅血球，白血球，血紅蛋白、血球離心機，血小板，血液像IV.一般尿檢查V.血液生化學檢查：總蛋白，蛋白質(zhì)（血液蛋白），總膽紅素，ＧＯＴ，ＧＰＴ，Ｃ
2、ＨＥ，ＡＬＰ（肝臟機能），淀粉酶（胰臟機能），ＢＵＮ，肌酸酐（腎臟機能），血糖（糖尿?。?，Na，K，Cl（電解質(zhì)）VI.血液凝固機能：APTT?PT，血漿纖維蛋白原，凝血試驗VII.感染癥檢查：HBs抗原，HCV抗體（肝炎），HIV抗體（艾滋?。?，梅毒定性VIII.血液型：ABO型，Rh型IX.肺機能檢查：肺通氣量分類，F(xiàn)V－FVC曲線X.腎臟機能：內(nèi)因性肌酐清除率XI.其它有關(guān)進行上述檢查無任何異議。平成年月日簽名（簽名或者簽字蓋章）
3、（親屬等的情況關(guān)系）檢查承諾書患者姓名（簽名或者簽字蓋章）予定手術(shù)?檢查名科主治醫(yī)生姓名（簽名或者簽字蓋章）本人考慮進行上述手術(shù)（檢查）。在手術(shù)（檢查）前，為了手術(shù)（檢查）的適應(yīng)決定，安全性確保，感染預防等，將進行下列的檢查。（僅限○符號）（詳細說明請咨詢主治醫(yī)生）I.胸部X光檢查II.心電圖III.一般血液檢查：紅血球，白血球，血紅蛋白、血球離心機，血小板，血液像IV.一般尿檢查V.血液生化學檢查：總蛋白，蛋白質(zhì)（血液蛋白），總膽紅素
4、，ＧＯＴ，ＧＰＴ，ＣＨＥ，ＡＬＰ（肝臟機能），淀粉酶（胰臟機能），ＢＵＮ，肌酸酐（腎臟機能），血糖（糖尿?。?，Na，K，Cl（電解質(zhì)）VI.血液凝固機能：APTT?PT，血漿纖維蛋白原，凝血試驗VII.感染癥檢查：HBs抗原，HCV抗體（肝炎），HIV抗體（艾滋?。范径ㄐ訴III.血液型：ABO型，Rh型IX.肺機能檢查：肺通氣量分類，F(xiàn)V－FVC曲線X.腎臟機能：內(nèi)因性肌酐清除率XI.其它有關(guān)進行上述檢查無任何異議。平成年月日簽名
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