建設(shè)工程安全監(jiān)督申報(bào)登記表（附件4）doc

1、1建設(shè)工程安全監(jiān)督申報(bào)登記表建設(shè)工程安全監(jiān)督申報(bào)登記表監(jiān)督登記號：填表日期：年月日工程名稱工程地點(diǎn)建筑面積m2工程造價(jià)萬元層數(shù)／幢數(shù)結(jié)構(gòu)形式項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)單位（聯(lián)系電話）移動電話資質(zhì)等級、證書號碼施工單位（電話傳真）安全生產(chǎn)許可證號碼技術(shù)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核證號分管安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核證號安全員安全生產(chǎn)考核證號資質(zhì)等級、證書號碼安全員安全生產(chǎn)考核證號項(xiàng)目經(jīng)理（移動電話）安全生產(chǎn)考核證號安全員安全生產(chǎn)考核證號資質(zhì)等級監(jiān)理單位（電話傳真

2、）證書號碼專業(yè)監(jiān)理工程師注冊資格證書號碼總監(jiān)理工程師（移動電話）注冊資格證書號碼專業(yè)監(jiān)理工程師注冊資格證書號碼資質(zhì)等級勘察單位（聯(lián)系電話）證書號碼資質(zhì)等級設(shè)計(jì)單位（聯(lián)系電話）證書號碼施工前期安全施工措施落實(shí)情況施工前期安全施工措施落實(shí)情況施工前期安全施工措施安監(jiān)機(jī)構(gòu)核查情況1.安全、文明施工管理機(jī)構(gòu)，安全管理各項(xiàng)制度，安全生產(chǎn)責(zé)任制度建立情況2.工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理目標(biāo)（傷亡控制、安全評價(jià)、文明施工等）23.施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證、施工

3、企業(yè)分管本項(xiàng)目的技術(shù)負(fù)責(zé)人（總工）、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全員、特種作業(yè)人員等花名冊，資格證書復(fù)印件4.單位工程施工組織方案及危險(xiǎn)性較大分部分項(xiàng)工程清單5.臨時(shí)設(shè)施（辦公室、宿舍、大門、圍墻、排水設(shè)施等）情況6.擬進(jìn)場施工機(jī)械、型號、設(shè)備數(shù)量清單7.建設(shè)工程安全生產(chǎn)、文明施工設(shè)施專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)落實(shí)情況8.意外傷害保險(xiǎn)辦理情況9.按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)(責(zé)任)承諾書情況10.施工現(xiàn)場交通、水電等情況施工單位意見本工程各項(xiàng)施工前期安全措施已落實(shí)，施工安全資料

4、齊備、屬實(shí)，申請辦理安全監(jiān)督備案登記手續(xù)。單位負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日監(jiān)理單位意見經(jīng)審查，各項(xiàng)施工前期安全措施已落實(shí)，施工安全資料齊備、屬實(shí)，申請辦理安全監(jiān)督備案登記手續(xù)。單位負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日建設(shè)單位意見經(jīng)審查，各項(xiàng)施工前期安全措施已落實(shí)，施工安全資料齊備、屬實(shí)，申請辦理安全監(jiān)督備案登記手續(xù)。單位負(fù)責(zé)人簽名：（公章）年月日安監(jiān)機(jī)構(gòu)備案意見經(jīng)辦人：單位負(fù)責(zé)人：（公章）年月日注：1、本表由建設(shè)單位填寫上報(bào)，一式六份并雙面打印，辦