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文檔簡介
1、岳陽市勞動能力鑒定申請表姓名性別年齡年齡身份證號碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話詳細住址單位名稱單位地址聯(lián)系電話聯(lián)系電話相片申請鑒定以下第申請鑒定以下第項，共項，共項申請鑒定項目1、傷殘等級鑒定、傷殘等級鑒定2、護理依賴程度鑒定、護理依賴程度鑒定3、非法用工單位傷亡人員的勞動、非法用工單位傷亡人員的勞動能力鑒定能力鑒定4、供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定、供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定5、其他、其他傷病發(fā)生時間傷病發(fā)生時間診治醫(yī)院診治醫(yī)院工傷認定時間工傷認定時間工傷認定工
2、傷認定決定書號決定書號傷病治療過程簡述及醫(yī)療機構(gòu)對傷病診斷結(jié)論：傷病治療過程簡述及醫(yī)療機構(gòu)對傷病診斷結(jié)論：提供資料情況提供資料情況職工或直系職工或直系親屬意見親屬意見簽字：字：年月日單位意見單位意見法人代表簽字：法人代表簽字：蓋章：章：年月日備注填表說明：一、申請與工傷有關(guān)的鑒定，必須提供工傷認定結(jié)論書。二、申請鑒定項目一欄，請按鑒定內(nèi)容用大寫漢字填寫具體鑒定哪項。申請供養(yǎng)親屬勞動能力鑒定時，應(yīng)將供養(yǎng)親屬和工亡職工的關(guān)系填寫在職工或親屬
3、意見一欄中。三、診治醫(yī)院一欄，申請與工傷有關(guān)的鑒定、確認時一般填寫職工本人的工傷定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，以及工傷后首次治療的醫(yī)療機構(gòu)，申請其他鑒定時一般填寫就診的基本醫(yī)療定點醫(yī)院。四、傷病治療過程簡述一欄，應(yīng)詳細寫明傷病治療過程，傷病檢查、化驗、休假等情況和醫(yī)療機構(gòu)診斷結(jié)果。五、用人單位應(yīng)當在“用人單位意見”一欄明確填寫是否要求陪同鑒定。六、職工或直系親屬意見一欄，如職工本人不能填寫由直系親屬代寫時，應(yīng)寫明與傷病者的關(guān)系。七、本申請表一式一份
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