婚育狀況調(diào)查表

1、擬調(diào)入中山大學(xué)人員婚育狀況調(diào)查表男方姓名男方姓名女方姓名女方姓名身份證號(hào)民族原工作單位原工作單位婚育狀況婚育狀況未婚、未婚、初婚、初婚、喪偶、喪偶、離異、再婚離異、再婚結(jié)婚時(shí)間年月日孩次姓名姓名性別出生年月日出生年月日1自主選擇計(jì)劃生育避孕節(jié)育措施自主選擇計(jì)劃生育避孕節(jié)育措施2男扎女扎上環(huán)服藥服藥外用工具外用工具其他34子女情況是否獨(dú)是否獨(dú)生子女生子女是□是□否□否□《獨(dú)生子女父母光榮證》編《獨(dú)生子女父母光榮證》編號(hào)：號(hào)：辦證日期：辦證

2、日期：辦證單位：辦證單位：近期查近期查環(huán)查孕環(huán)查孕時(shí)間時(shí)間（已生（已生育兩個(gè)育兩個(gè)及以上及以上子女人子女人員必填員必填項(xiàng)）項(xiàng)）檢查結(jié)果檢查結(jié)果（已生育（已生育兩個(gè)及以兩個(gè)及以上子女人上子女人員必填員必填項(xiàng)）項(xiàng)）已處罰時(shí)間已處罰時(shí)間違反計(jì)劃違反計(jì)劃生育政策生育政策的處理情的處理情況未處罰原因未處罰原因蓋章戶口所在地居委會(huì)意見經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日戶口所在地街道計(jì)生部門意見蓋章經(jīng)辦人：經(jīng)辦人：年月日備注：備注：1、此表由擬調(diào)入人員填寫，經(jīng)由