器械使用記錄表

1、青島大學(xué)附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗機(jī)構(gòu)器械使用記錄表器械使用記錄表（必須憑處方領(lǐng)取器械；門診患者如有使用日記卡可以詳細(xì)記錄受試者使用情況者本表格可不填寫，無使用日記卡則由受試者填寫本表格；住院患者除處方外，還要在住院醫(yī)囑和病程或其他地方注明，該表格由研究者或研究護(hù)士填寫；每個受試者一張，發(fā)放數(shù)量必須統(tǒng)一到器械最小包裝）試驗方案名稱：試驗方案編號：申辦單位名稱：研究中心名稱編號專業(yè)組：領(lǐng)用器械名稱：包裝規(guī)格：記錄人：受試者入組編號：受試者姓

2、名縮寫：領(lǐng)用日期領(lǐng)取數(shù)量批號使用時間使用數(shù)量使用方式剩余數(shù)量歸還日期歸還數(shù)量廢包裝數(shù)量受試者簽名研究者簽名備注2014092760粒201408092014092710口服500廢鋁箔1板張三201408092014092810口服400廢鋁箔1板，空盒1個張三201408092014092910口服300廢鋁箔1板張三201408092014093010口服200廢鋁箔1板空盒1個張三201408092014100110口服10201

3、4100110廢鋁箔3板，空盒3個張三李四2014100260粒201408102014100210口服500廢鋁箔1板張三李四201408102014100310口服400廢鋁箔1板，空盒1個張三李四201408102014100410口服300廢鋁箔1板張三李四201408102014100510口服200廢鋁箔1板空盒1個張三李四201408102014100610口服102014100610廢鋁箔3板，空盒3個青島大學(xué)附屬醫(yī)院國