中國石油大學(xué)華東單一來源方式采購申請(qǐng)表

1、－1－中國石油大學(xué)（華東）單一來源方式采購申請(qǐng)表編號(hào)：項(xiàng)目名稱申請(qǐng)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話項(xiàng)目聯(lián)系人聯(lián)系電話項(xiàng)目項(xiàng)目情況情況采購預(yù)算經(jīng)費(fèi)來源供應(yīng)商名稱聯(lián)系人供應(yīng)商供應(yīng)商情況情況聯(lián)系電話郵箱單一來源單一來源采購情形采購情形□需要使用不可替代的專利、專有技術(shù)或者公共服務(wù)項(xiàng)目具有特殊要求，導(dǎo)致只能從某一特定供應(yīng)商處采購?！醢l(fā)生了不可預(yù)見的緊急情況不能從其他供應(yīng)商處采購?！醣仨毐ＷC原有采購項(xiàng)目一致性或者服務(wù)配套的要求，需要繼續(xù)從原供應(yīng)商處添購，且

2、添購資金總額不超過合同采購金額10%。□其他申請(qǐng)單一來源方式采購的原因或理由請(qǐng)闡述在第申請(qǐng)單一來源方式采購的原因或理由請(qǐng)闡述在第2頁，并與此頁正反面打印頁，并與此頁正反面打印責(zé)任承諾責(zé)任承諾本人謹(jǐn)就有關(guān)事項(xiàng)承諾如下：此《中國石油大學(xué)（華東）單一來源采購申請(qǐng)表》及提供的相關(guān)資料，均能做到真實(shí)、完整，無蓄意歪曲或虛構(gòu)單一來源方式采購理由以規(guī)避競爭性采購方式。如有虛假偽造，本人愿承擔(dān)由此所造成的一切后果及相應(yīng)責(zé)任。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字：日期：校內(nèi)會(huì)

3、商意見：學(xué)院（部）處意見：單位（公章）負(fù)責(zé)人：日期：教學(xué)科研學(xué)科管理單位意見：單位（公章）負(fù)責(zé)人：日期：財(cái)務(wù)處意見：單位（公章）負(fù)責(zé)人：日期：項(xiàng)目歸口管理單位意見：單位（公章）負(fù)責(zé)人：日期：采購與招標(biāo)辦公室意見：辦公室（公章）負(fù)責(zé)人：日期：主管校領(lǐng)導(dǎo)批示：簽批人：日期：注：1此表一式三份，一份作為報(bào)銷憑據(jù)，項(xiàng)目歸口管理單位、采購與招標(biāo)辦公室各一份留存2教學(xué)、實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目由教務(wù)處簽批；科研項(xiàng)目由科技處簽批；學(xué)科、平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目由規(guī)劃發(fā)展處簽批。

4、3需提供項(xiàng)目詳細(xì)情況和詳細(xì)配置價(jià)格，包括此表的電子版發(fā)送zhaobiao@upc.。－2－申請(qǐng)單一來源方式采購的原因或理由申請(qǐng)單一來源方式采購的原因或理由：（灰色文字為參考，填寫時(shí)請(qǐng)刪除）：（灰色文字為參考，填寫時(shí)請(qǐng)刪除）1.1.項(xiàng)目目標(biāo)項(xiàng)目目標(biāo)2.2.為完成項(xiàng)目所需要產(chǎn)品必須具備的技術(shù)指標(biāo)為完成項(xiàng)目所需要產(chǎn)品必須具備的技術(shù)指標(biāo)3.3.所購產(chǎn)品的唯一性（參照單一來源采購情形，此部分需重點(diǎn)闡述）所購產(chǎn)品的唯一性（參照單一來源采購情形，此部