腫瘤病人的臨終關(guān)懷

1、腫瘤病人的臨終關(guān)懷,前言“以人為本 尊重生命 ”,臨終關(guān)懷是以“尊重生命，關(guān)懷生命”為前提，讓每一個(gè)走到生命晚期的人都能得到關(guān)愛和幫助，無痛苦、有尊嚴(yán)地走完人生最后的旅程，其本質(zhì)是對(duì)無望救治的病人的臨終照護(hù)。它不以延長病人生存時(shí)間為目的，而是以提高病人臨終生命質(zhì)量為宗旨；對(duì)臨終病人采取生活照顧、心理疏導(dǎo)、姑息治療、護(hù)理關(guān)懷，著重于病人的疼痛控制，緩解病人的痛苦，消除病人及家屬對(duì)死亡的焦慮和恐懼。,目錄,一、“臨終關(guān)懷”的概念,“ 臨終

2、護(hù)理”（hospice care）一詞源于英文，也稱“臨終關(guān)懷”， 指護(hù)理人員在與其他專業(yè)人員的合作下,通過對(duì)臨終病人及其家屬提供綜合性服務(wù)，減輕臨終病人生理、心理和精神上的痛苦，維護(hù)其尊嚴(yán)，提高其生活質(zhì)量，使其安寧、平靜地度過人生的階段，并為其家屬提供心理精神的支持。現(xiàn)代人不但要求高質(zhì)量的生活,而且高質(zhì)量的死也漸受重視,這就是所謂的臨終護(hù)理,,病人,生理心理支持,家屬,精神支持,,高質(zhì)量活,高質(zhì)量死,提供

3、綜合性服務(wù),二、臨終關(guān)懷的發(fā)展1967年，在英國創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——St Christopher Hospice，此后臨終關(guān)懷服務(wù)遍布世界60多個(gè)國家1988年7月，我國天津醫(yī)學(xué)院成立了中國第一個(gè)臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)，同年10月，在上海成立了我國第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院，臺(tái)灣在1990年2月在馬偕醫(yī)院成立安寧病房1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù),臨終關(guān)懷的組織形式和理念,組織形式專門的機(jī)構(gòu)

4、：綜合性醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房居家照料,理念以治愈為主的治療轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫?duì)癥為主的照料以延長患者的生存時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)樘岣呋颊叩纳|(zhì)量尊重臨終患者的尊嚴(yán)和權(quán)利注重臨終患者家屬的心理支持,,三、臨終病人生理上的痛苦及護(hù)理,生理上的痛苦,疼痛,疲乏衰弱,窒息感,瀕死感,（一）、,病人的疼痛：急性疼痛（重度傷害：如重要臟器破裂、重度燒傷、重型顱腦外傷等）——止痛要跟病情觀察相結(jié)合。慢性疼痛：最常見的是癌性疼痛,控制疼痛,控制癌性

5、疼痛,1、 藥物止痛法：藥物治療時(shí)應(yīng)采取“三階梯止痛”；近年衛(wèi)生部推進(jìn)的創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房” ，使癌痛控制力度得到大范圍的推進(jìn)，癌癥晚期病人生活質(zhì)量有了明顯的提高。,自2011年以來，根據(jù)衛(wèi)生部通知精神，我院腫瘤科積極開展“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動(dòng)。,腫瘤科2013年11月順利通過了“癌痛規(guī)范化病房示范病房”評(píng)審，區(qū)的僅7家醫(yī)院通過本次評(píng)審,我院腫瘤科2013年3月12日啟動(dòng),2013年11月7日迎評(píng),1

6、.患者入院后，8小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估，動(dòng)態(tài)評(píng)估率≥ 90%2.癌痛治療有效率≥75%。3.癌痛患者規(guī)范化診療率≥ 80%,衛(wèi)生部“癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)”要求,什么是規(guī)范化診療？ 如何提高規(guī)范化診療率？,腫瘤科癌痛護(hù)理的流程,,a,b,c,d,e,,,,,,,另一面標(biāo)有10個(gè)刻度，背向病人，護(hù)士根據(jù)病人標(biāo)出的位置與線左端的距離為該患者的疼痛分?jǐn)?shù)。,視覺模擬法（VAS）,面部表情分級(jí)評(píng)分(Face rating scale,FRS)

7、,（0）“很高興，一點(diǎn)不疼”。（1）“有一丁點(diǎn)兒疼”。（2）“有多一點(diǎn)兒疼”。（3）“疼痛更多”。（4）“整個(gè)都疼”。（5）“要多疼有多疼”。,三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則,2、其他止痛方法：,①化療止痛。②放療止痛,對(duì)骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致疼痛效果最佳; 腫瘤骨轉(zhuǎn)移, 因其止痛作用起效快而持久,能提高生活質(zhì)量,故被作為首選姑息療法。同時(shí),放療對(duì)孤立性轉(zhuǎn)移灶有治療作用,可能控制病灶擴(kuò)散,延長生存時(shí)間。3、心理干預(yù)止痛法。③

8、針炙止痛、按摩、針刺療法④轉(zhuǎn)移或分散病人注意力，暗示等方法;⑤音樂療法。,（二）,疲乏已經(jīng)成為困擾腫瘤患者最常見的癥狀，癌因性疲乏（CRF)對(duì)腫瘤患者的自我照護(hù)能力、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量有極大的負(fù)面影響。 疲乏癥狀的有效管理，可極大地提高患者的生活質(zhì)量,干預(yù)疲乏、衰弱,,NCCN指南中將疲乏列為腫瘤患者的第六大生命體征，建議將疲乏作為腫瘤患者的常規(guī)評(píng)估和管理項(xiàng)目之一， 疲乏評(píng)分1-3分，教育患

9、者疲乏的知識(shí)，并定期隨訪；中重度（4-6，7-10）時(shí)，評(píng)估CRF促進(jìn)因素的存在，如睡眠問題、情緒抑郁、疼痛、貧血、營養(yǎng)問題、活動(dòng)水平改變、其它心肺腎肝臟功能等。給予相應(yīng)的干預(yù)。,1、非藥物性的癌因性疲乏干預(yù) :（1）制訂活動(dòng)計(jì)劃，兼顧患者功能狀態(tài)的恢復(fù)情況，對(duì)活動(dòng)的內(nèi)容、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻度加以限定 ；（2）漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練或放松呼吸，可改善患者的疲勞；（3）給患者設(shè)立和維持一個(gè)規(guī)律睡眠的喚醒的時(shí)間表，監(jiān)測(cè)患者的體重和水、電解

10、質(zhì)平衡，指導(dǎo)患者安排飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，改善營養(yǎng)不良狀況。,疲乏的干預(yù)措施,2、藥物性的癌因性疲乏干預(yù)：（1）針對(duì)重度貧血程度給予輸血、輕中度貧血者，注射紅細(xì)胞生成素EPO 3次/w，經(jīng)過一段時(shí)間，患者在能量水平、活動(dòng)水平、功能狀態(tài)及生活質(zhì)量方面將有顯著提高。（2）針對(duì)疼痛給予處理；（3）對(duì)抑郁患者進(jìn)行藥物治療。,（三）,窒息、瀕死感是患者死亡前的征兆：1、改善氣體交換通路：解除梗阻、增加吸入氧流量、增加有效交換氣、藥物興奮呼吸

11、2、強(qiáng)心、改善冠脈供血等,改善窒息、瀕死感,根據(jù)家屬及患者的意愿給予相應(yīng)的搶救,生命是至高無上的,。,全力搶救是醫(yī)務(wù)人員神圣的使命,,輸液、氣管插管、甚至氣管切開,臨終的全力搶救無法給晚期癌癥患者帶來奇跡,巧妙引導(dǎo)家屬主動(dòng)放棄,,,病人痛苦、家屬勞累　　浪費(fèi)社會(huì)資源,,病人安祥、家屬慰藉　　節(jié)約社會(huì)資源,巧妙引導(dǎo)家屬主動(dòng)放棄搶救 三步法,第一步：講解病

12、情已是癌癥晚期（癌細(xì)胞擴(kuò)散、全身轉(zhuǎn)移），讓家屬明白繼續(xù)治療無法再挽留親人于世。第二步：胸外心臟按壓、氣管插管等搶救措施對(duì)于患者生命延長無實(shí)質(zhì)意義時(shí)，本身是一種痛苦的折磨。第三步：肯定家屬對(duì)患者已經(jīng)盡力，囑咐家屬們要團(tuán)結(jié)，不要相互埋怨，患者在天之靈會(huì)安息的。,,,,四、臨終病人心理、精神上的痛苦及護(hù)理,（一）、終末期病人的心理活動(dòng) 晚期癌癥患者的心理特征 美國學(xué)者庫伯勒- 羅斯把終末期臨終病人的心理活動(dòng)分為

13、五個(gè)階段,即,,疾病穩(wěn)定,,,,否認(rèn),,,,,,平靜面對(duì)死亡,,憤 怒,,對(duì)自己的命運(yùn)非常暴怒,,,,協(xié)議,希望還有機(jī)會(huì)……,,,,絕望,徹底失望,,,接 受,接受現(xiàn)實(shí)、希望能盡快脫離痛苦。,,,,,1,4,2,3,5,病情處于晚期,寂寞，內(nèi)在罪惡感,逐漸了解真實(shí)后果,,臨終病人的心理歷程,不相信自己生命將盡）,,,,,,,健康,,,,否認(rèn),,,,,,更加自立成長,,憤 怒,,為什么是我？！,,,,協(xié)議,不錯(cuò)，是我，但是……,,,

14、,憂 郁,是的，就是我。,,,接 受,我已經(jīng)準(zhǔn)備好了。,,,,,1,4,2,3,5,診斷出癌癥,寂寞，內(nèi)在罪惡感,逐漸了解真實(shí)后果,,癌癥病人的心理歷程,不可能是我！你們弄錯(cuò)了！,,,,,,否認(rèn)期（不相信自己生命將盡） 幫助患者解決肉體上的痛苦，給予希望，鼓勵(lì)什么時(shí)候都不要喪失信心憤怒期（對(duì)自己的命運(yùn)非常暴怒） 多傾聽，少惹怒，多安慰，多用一些理解的語言，如：我知道您心理不好受，我有什么可以幫到您

15、的呢？等。這時(shí)期給予家屬教育要注意諒解家屬，做好病人與家屬的協(xié)調(diào)。,協(xié)議期（希望還有機(jī)會(huì)） 兩方面準(zhǔn)備：一面對(duì)于家屬，要降低期望值，避免糾紛發(fā)生；另一方面，對(duì)于病人，要多鼓勵(lì)，并講解生命的意義、人生的價(jià)值、如：活著一天、兩天都有它的意義，對(duì)自己，對(duì)后代留下美好的堅(jiān)強(qiáng)等絕望期（徹底失望） 多陪伴，鼓勵(lì)患者交待好自己的心愿，回顧過去生命中的美與善、放下過與犯。與家屬一起讓患者不要感到孤獨(dú)。,接受期（接受現(xiàn)實(shí)

16、、希望能盡快脫離痛苦） 靈性關(guān)懷 晚期癌癥患者、無任何治療意義的病人，面臨不可逆轉(zhuǎn)的死亡，身體上恢復(fù)健康是沒有希望的，但是在臨終患者的靈性層面，卻可以有峰回路轉(zhuǎn)的生機(jī)，有獲得進(jìn)一步升華的可能,靈性關(guān)懷,終末期臨終病人（晚期癌癥患者、無任何治療意義的病人）面臨不可逆轉(zhuǎn)的死亡，身體上恢復(fù)健康是沒有希望的，但是在臨終患者的靈性層面，卻可以有峰回路轉(zhuǎn)的生機(jī)，有獲得進(jìn)一步

17、升華的可能 ——實(shí)行靈性關(guān)懷將是讓痛苦的患者安祥、平靜面對(duì)死亡的最有效途徑。,有宗教信仰的患者的靈性關(guān)懷,去上帝為他們預(yù)備的永遠(yuǎn)的家，是回家！ 所以基督徒癌癥晚期患者是一群喜樂的人的心態(tài)。,死亡是回到并活在上帝身邊。,中國的信仰危機(jī)下靈性關(guān)懷的思考,“當(dāng)今的中國，經(jīng)過五四運(yùn)動(dòng)的批判，文革的洗禮，以及改革開放后，共產(chǎn)主義的信仰的破滅之后，已經(jīng)陷入嚴(yán)重的信仰缺失危機(jī)中。信仰的中心被寄托在了金錢和權(quán)力上。而金錢和

18、權(quán)力，歸根到底，不過是人需要滿足自己不斷膨脹的欲望的工具罷了。若人內(nèi)在的欲望不能控制住膨脹的趨勢(shì)。那么，等待著人類的，必然是走向毀滅的命運(yùn)。在沒有信仰作為人的欲望的約束的今天，奢靡浪費(fèi)，腐敗貪污，食品安全問題比比皆是，而且一日比一日嚴(yán)重。這是我們當(dāng)下中國的現(xiàn)實(shí)。” 然而，對(duì)于我們的玉林“農(nóng)村城”的現(xiàn)狀，大部分人關(guān)心的是吃飽穿暖、長命百歲，對(duì)于死亡，是犯忌的事。,在當(dāng)前的信仰危機(jī)下如何做好靈性的關(guān)懷？,1、醫(yī)務(wù)人員身為站在生命

19、與死亡最前緣的工作者，本身要對(duì)生命價(jià)值進(jìn)行理性思考，端正自己對(duì)世界觀的態(tài)度，形成正確的生命價(jià)值觀。2、我們有責(zé)任調(diào)節(jié)好自己的心態(tài)，義不容辭的服務(wù)于患者，探索協(xié)助臨終者如何認(rèn)識(shí)回歸物質(zhì)世界、如何放下并達(dá)到靈魂的升華的“死亡教育”方法。。,3、協(xié)助患者與親人、朋友乃至整個(gè)社會(huì)化解過往的恩怨和憤怒，表達(dá)愛及接受被愛，建立和諧的關(guān)系，勇敢說出：“多謝”、“請(qǐng)?jiān)徫?，我沒有做得好”、“我愛你”、“我寬恕你”等。4、在工作中逐漸總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，

20、用心感悟，用愛對(duì)等每一位患者，相信：任何浮躁、奢靡、膨脹的欲望都會(huì)被凈化！,面對(duì)病危和死亡，護(hù)理人員不能有 的情境？,不能在護(hù)士站談?wù)摬∪思凹覍俚碾[私：,不能露出與情境不適宜的表情和動(dòng)作：,對(duì)家屬不做或做不好的事不能指責(zé)：,如，談?wù)摬∪思彝サ牟缓?家屬對(duì)病人不好、 陪人與病人復(fù)雜的關(guān)系、 同一病房兩病人的紛爭等。,在病人及家屬悲傷場(chǎng)境談內(nèi): 在

21、一旁談?wù)撟约旱南彩赂硪徊∪苏勑Γ?論與工作無關(guān)的事，談?wù)摢?jiǎng)金、收入等。,如：前一晚死亡的病人，次日晨家屬來結(jié)賬，由于藥房未打單，搶救用藥未能及時(shí)收費(fèi)，家屬來回跑，護(hù)士必耐心解釋并對(duì)系統(tǒng)或本身的存在問題表示謙意，更不能埋怨“那么早就去結(jié)賬”,五、臨終病人家屬的心理關(guān)懷,貧窮 傾聽、同情是主導(dǎo)心愿未遂 引導(dǎo)積極的正能量挽留的困難

22、 找到新的寄托為失去的痛苦 ——方法抱怨,,針對(duì)病人各種復(fù)雜的社會(huì)、家庭問題如何做好心理護(hù)理？,面對(duì)臨終病人，護(hù)理人員如何調(diào)整自己的工作心態(tài)？,自我調(diào)整心態(tài)的能力是一種思維方式、一種方法論、一種做事策略、一種處世哲學(xué)、一種人生智慧。只有運(yùn)用好自我調(diào)整心態(tài)的能力，才能取得事半功倍的效果。,1、凡事多從正面理解 按辯證法的觀點(diǎn)看，世界上沒有絕對(duì)的好事，也沒有絕對(duì)的

23、壞事，關(guān)鍵是要在不利的事情中看到有利因素。2、改變認(rèn)知角度 對(duì)于社會(huì)陰暗的東西不是不可以看，而是把它放在應(yīng)有的位置上看，別總看，別看多了。多看光明的一面，時(shí)間長了，在他心靈的深處就充滿了催人奮進(jìn)的因素，于是他就昂揚(yáng)，奮發(fā)、樂觀、豁達(dá)，覺得天晴地朗，自己的內(nèi)心一片光明。,1,2,3、調(diào)整比較對(duì)象 調(diào)整了比較對(duì)象和方法，是用自己的優(yōu)勢(shì)去比人家的劣勢(shì)，用自己的長處去比人家的短處。如此相比，比出了自豪感，比出了優(yōu)

24、越感。 4、優(yōu)化情緒 在碰到一些煩惱事時(shí)，用信任的目光看待人，看到的是他人身上的閃光點(diǎn)、和善面、友好處，從而消除對(duì)他人的不必要誤會(huì)、猜疑和敵視。,3,4,作為一名專業(yè)護(hù)理人員，你是否認(rèn)真思考過“臨終與死亡”這個(gè)問題？現(xiàn)在試著分析一下自己的態(tài)度。,,讓我們拿起自我調(diào)整心態(tài)這把金鑰匙，在學(xué)習(xí)、工作和生活中時(shí)時(shí)、處處地自覺堅(jiān)持并逐漸養(yǎng)成自我調(diào)整心態(tài)的好習(xí)慣。心里才會(huì)安寧，情緒才能安定，工作才能安心，上床才能安恬，生活

25、才能安樂，身體才會(huì)安康，家庭才會(huì)安好，對(duì)人才能安祥，單位才能安謐，快快樂樂地面對(duì)一切，高高興興地過好每一天，永永遠(yuǎn)遠(yuǎn)快樂、健康 。,總結(jié),1、臨終關(guān)懷包括：對(duì)病人的關(guān)懷 、對(duì)家屬的關(guān)懷；2、對(duì)病人的關(guān)懷包括肉體的、心理精神上的照顧；3、病人生理的痛苦歸納為：疼痛、衰弱疲乏、窒息瀕死感，減輕他們的痛苦是我們的責(zé)任；,,4、病人心理精神折磨：臨終病人有五個(gè)階段的心理特點(diǎn)，不同的時(shí)期實(shí)施不的護(hù)理方法；5、不同社會(huì)、家庭環(huán)境下的病人