糖尿病治療策略應用實例

1、2型糖尿病治療策略應用實例,,IDF全球糖尿病流行趨勢：2010-2030（百萬）,,IDF(09)數據：糖尿病患者人數TOP10國家 患者年齡（20-79歲）,,,如不采取控制措施， 糖尿病將給中國居民健康帶來重要威脅,新發(fā)2型糖尿病,臨床特征： 54歲 女性 農民 口干、多飲、多尿、體重減輕1年

2、 體檢：FBS：18.5mmol/l ，P2hBG:24.1mmol/l 身高：160cm，體重：54kg， 肝腎功能正常治療方法：預混胰島素30注射液早20u，晚14u餐前注射——1周后患者訴乏力、饑餓感，測FBS：7.9mmol/l,減量至早18u，晚12u，逐漸減量——2月后FBS5.4mmol/l,改為二甲雙胍0.5g，BID，格列美脲：2mg，QD，目前僅為二甲雙胍0.5g，BID，血糖控

3、制平穩(wěn),我國目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準。,,,IFG： 空腹血糖受損(孤立）IGT： 糖耐量低減（孤立）IFG＋IGT： 復合型糖耐量低減 FPG：空腹血糖DM： 糖尿病NGT： 正常糖耐量 PPG：餐后血糖,治

4、療依據與啟示,在T2DM治療中應阻止B細胞的衰竭,必須早（IGT/IFG）必須針對引起B(yǎng)細胞衰竭的發(fā)病機制,T2DM患者B細胞衰竭的病因,TT基因型者,早期強化血糖達標能夠帶來長期獲益UKPDS10年隨訪,,UKPDS 10年隨訪最新結果：早期強化治療降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率,Rury R,et al.NEJM.2008;359:1-13.,30年數據資料—20年干預治療，10年隨訪，涉及5102例2型糖尿病患者,初診患者強化治療降低

5、遠期微血管并發(fā)癥發(fā)生率,初診患者強化治療降低遠期大血管并發(fā)癥發(fā)生率,UKPDS告訴我們：代謝記憶,,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6.0,6.5,7.0,7.5,8.0,8.5,9.0,0,1,2,3,4,5,6,7,9,10,,試驗期（5年）,試驗后的隨訪期,HbA1c (%),,,0.2,0.4,0,,,,,,,,,0.6,強化治療,并發(fā)癥進展的累積發(fā)病率,UKPDS. Di

6、abetes 1995; 44: 1249-1258.,常規(guī)治療強化治療,,,,,在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），嚴重的空腹高血糖或出現無明顯誘因的體重下降時，應該盡早使用胰島素治療。根據患者的具體情況，可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療。 《中國2型糖尿病防治指南2010年版》,方法的不足及其他選擇,農村病人，監(jiān)測血糖不規(guī)范，胰島素使用有風險，若能住院治

7、療可減少該風險 未查HBA1C，不能堅持跟蹤復診 未能行其他相關檢查：酮體、血脂、眼底、心電圖、 尿微量白蛋白等，對危險因素干預不夠還可以試用基礎胰島素+口服藥物治療,2型糖尿病住院病人,臨床特征 56歲 男性 公務員 糖尿病病史4年，口服二甲雙胍0.5，BID,格列美脲：4mg，QD 血糖控制不佳 既往有“高血壓病”4年，最高：180/100mmHg，口服

8、 氨氯地平控制 有長期吸煙、飲酒史 家族史：母親有“糖尿病” 體檢：身高：172cm，體重：80kg，BMI:27 腰圍：92cm，臀圍：84cm WHR>1 BP:155/90mmHg,HR:76次/分，視力正常，心肺無異常 腹部膨隆，無壓痛，肝脾不大，下肢無水腫，足背動 脈搏動正常，肌力、

9、肌張力正常,,實驗室及其他輔助檢查 FBS:10.2mmol/l,P2hBG:15.7mmol/l, 肝腎功能正常 血脂：TC:5.8mmol/l;TG:5.0 mmol/l,LDL-C:4.9 mmol/l,HDL-C: 0.7mmol/l HBA1C：8.5% 眼底檢查：微血管瘤形

10、成伴硬性滲出——糖尿病視網膜病變Ⅱ期 24h尿微量白蛋白：157mg——糖尿病腎?、笃?心電圖：左室肥大伴勞損 肝膽胰脾B超：中度脂肪肝 頸部血管彩超：頸部動脈內膜增厚，粥樣硬化斑塊形成!危險因素：年齡 ，家族史， 吸煙飲酒史， 腹型肥胖 ，血脂異常 基礎疾?。ㄌ悄虿?、高血壓病）已導致靶器官損害,治療措施及依據,健康教育：三級預防保?。禾悄虿』A教育

11、 合理的飲食調節(jié) 必要時適當的運動 必要時的藥物治療

12、 病情監(jiān)測 大慶研究的主要研究成果：生活方式干預不僅能長期持久的預防糖尿病的發(fā)生，還能減少心血管病和死亡 The Da Qing IGTand Diabetes Study,,2.控制血糖： 甘精胰島素10u,QN+二甲雙胍緩釋片：0.5，BID,未能達到推薦血糖控制目標的原因,不能將循證醫(yī)

13、學結果應用于臨床實踐醫(yī)生沒有足夠的時間和資源來處理糖尿病對胰島素認識不足 目前已有的治療手段沒有充分利用患者經濟狀況、教育背景和相關因素對于治療目標和評估手段缺乏共識,,未能達到推薦血糖控制目標的原因,糖尿病病理損害持續(xù)加重目前口服藥物治療的不足不能針對多種病理生理異常 副作用限制劑量不能阻止病變的進展 最終需要多種藥物治療，導致服用藥物過多出現順應性問題未能適時合理的使用胰島素,,2009 ADA & E

14、ASD 糖尿病管理共識,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,7,6,9,8,HbA1c (%),10,,OAD 單藥,飲食,OAD 聯合,OAD + 基礎胰島素,傳統(tǒng)階梯遞序方案導致治療時機的延遲,,,OAD 單藥增量,,糖尿病病程,OAD + 每日多次注射胰島素,,Ref:Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631,甘精胰島素是最理想的基礎胰島素,甘精胰島素：巧妙的結構改變,甘精胰

15、島素：平穩(wěn)釋放，持續(xù)24h,Slide 25,,,首次應用于T2DM1957,1960證實改善 胰島素作用胰島素作用,證實‘抗高血糖’非 ‘致低血糖’作用1980s,1995進入美國,心血管保護作用UKPDS 341998,2002首次證實具有預防2型糖尿病發(fā)病的潛在作用 (DPP),Glucophage® monograph; IDF (www.idf.org)Nathan DM et al.

16、 Diabetologia 2006;49:1711-21Alberti KG et al. Diabet Med 2007;24:451-63Nathan DM et al. Diabetes Care 2007;30:753-9,多個治療指南支持二甲雙胍作為2型糖尿病和前糖尿病的基礎治療藥物(IDF, ADA/EASD)2005–07,IDF: International Diabetes Federation; AD

17、A: American Diabetes Association;EASD: European Association for the Study of Diabetes,二甲雙胍近期的歷史,Slide 26,二甲雙胍針對2型糖尿病病理生理中的主要內分泌缺陷,高血糖,肝臟,肌肉,二甲雙胍減少,肝糖產生增加,,,葡萄糖攝取減少,,,,,,,,,,,,,,脂解作用增加,脂肪,二甲雙胍增加,二甲雙胍減少,,,2型糖尿病藥物治療的首選藥

18、物應是二甲雙胍。如果沒有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應該一直保留在糖尿病的治療方案中。 《中國糖尿病防治指南2010年版》,,3.控制血壓 纈沙坦80mg，QD,氨氯地平5mg，QD,,2型糖尿病合并高血壓及其危害,MRFIT 研究,2型糖尿病中高血壓患病率較非糖尿病增加1倍? 發(fā)生心血管事件的危險增加2-4倍? 顯性糖尿病腎病

19、達到透析時85%患有高血壓? 接受透析和腎移植的糖尿病病人中90%以上合并高血壓?　糖尿病與高血壓并存顯著增加靶器官損害危險性?。ㄐ墓?、中風、截肢、糖尿病腎病、視網膜病變等）,UKPDS：嚴格降壓比強化降糖的意義更大,嚴格降壓比強化降糖對心血管事件的影響,,,,,,,0-10-20-30-40-50,臨床事件下降（%）,,,,,,,,,,*,*,*,*,*與強化血糖控制相比，P<0.05 病例數N＝1428,

20、,,Tight Glucose Control強化血糖控制,Tight BP Control嚴格血壓控制,,,糖尿病高血壓的治療－血壓控制目標水平,JNC 7 (2003): < 130/80mmHg,WHO/ISH(1999): < 130/85mmHg,高血壓和糖尿病執(zhí)行工作組(2000）The Hypertension and Diabetes Executive Working Group,中

21、國2型糖尿病防治指南2010年最新推薦的血壓控制目標：130/80mmHg,American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61,,在2型糖尿病治療中ACE抑制劑和ARB受到重視,JNC-VI與WHO高血壓防治指南指出：2型糖尿病患者 的降壓方案應首選ACE抑制劑最近的HOPE研究與MICRO-HOPE研究發(fā)現： 在糖尿病亞組患者中，4.5年隨訪結果提示應用ACE

22、 抑制劑可以顯著降低腎病的發(fā)生危險達24% (P=0.027)， 中國糖尿病防治指南2010年：通常需要多種降壓藥物聯合應用。聯合用藥推薦以 ACEI或 ARB為基礎降壓藥物，可以聯合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β-受體阻滯劑, 尤其是合并冠心病者。,,,ACEI,,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素

23、 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH,血管緊張素原,乳糜酶、組織蛋白酶,血管緊張素Ⅰ,血管緊張素Ⅱ,AT-1 AT-2 AT-4,血管收縮PAI-1EDHF內皮素氧應切力,無活性肽,緩激肽,血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應切力,ACE,?,?,?,?,?,?,?,?,?,,,,?,,Tabibiazar R,2001,,,,,,,ARB,

24、,4.調節(jié)血脂 普伐他?。?0mg QN,,膽固醇升高 是冠心病死亡增加的最重要危險因素！降低膽固醇的臨床益處： 8個臨床研究的 meta-分析證實總膽固醇每下降10%CHD 死亡危險下降達 15% (P<0.001)總死亡率下降達 11% (P<0.001) Gould AL et al. Circu

25、lation. 1998;97:946-952.,,2003歐洲高血壓指南的降脂治療的建議首次將LDL-C/TC的降幅作為治療目標二級預防：對象為冠心病、外周動脈疾病、缺血性腦卒中、 >50歲糖尿病或>10年病史起始值: TC>3.5mmol/L, 他汀類降脂治療目標值(1): TC降30%; LDL-C降40%目標值(2): TC：4.0mmol/L; LDL-C：2.0mmol/LJ Hypert

26、ension, 2003,21:1011.,中國糖尿病防治指南2010年——血脂控制目標,HDL-C（m mol/l）:男 性 >1.0(40mg/dl） 女 性>1.3(50mg/dl）TG（ mmol/l） <1.7(150mg/dl）LDL-C（mmol/l）未合并冠心病 <2.6（100mg/dl） 合并冠心病 <1.8(（70

27、mg/dl） 在進行調脂治療時，應將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要目標,,5.抗血小板聚集 阿司匹林：100mg，QD,,全世界各國指南均推薦阿司匹林用于預防心腦血管事件,歐洲心臟病協會,美國糖尿病協會,美國醫(yī)師學會,歐洲動脈粥樣硬化協會,美國心臟病學會,中華醫(yī)學會,美國心臟協會,歐洲高血壓協會,2024/3/27,確切的療效,,Antithrombotic Trialists’ Colla

28、boration. BMJ,2002,324:71-86,阿司匹林使嚴重血管事件風險下降約 1 / 4,阿司匹林使非致死性心肌梗死風險下降約 1 / 3,阿司匹林使非致死性卒中風險下降約 1 / 4,阿司匹林使血管性死亡風險下降約 1 / 6,2024/3/27,,,建議阿司匹林的長期使用時最佳劑量為75-100 mg/天 ——中國糖尿病防治指南,會診眼科病人,67歲 男性 因“

29、白內障”在眼科手術FBS:6.8mmol/l ；一年前體檢中FBS:6.5mmol/l,肝腎功能正常 ——建議行75克葡萄糖耐量實驗,中國人碳水化合物攝入高于西方人 —東西方人三大營養(yǎng)素飲食供能比,,,碳水化合物與脂肪相比可以更快、更高的升高餐后血糖,,,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

30、 13 14,,,碳水化合物,脂肪,血糖値,時間,,Jia WP et al. Dibetologia 2007;50(2):286-92,中國患者以餐后血糖升高為主要特點,超過4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高,孤立的空腹高血糖（ IFG）,,孤立的餐后高血糖（ IGT）,,空腹＋餐后高血糖（ IFG + IGT ）,,總的新診斷糖尿病發(fā)病率:4.9%,總的糖尿病前期發(fā)病率: 11.7%,IGT,IFG,IFG + IG

31、T,,,,75%,15%,10%,餐后高血糖的危害,餐后高血糖和視網膜及腎臟病變的增加有關餐后高血糖與頸動脈內中膜厚度的增加有關餐后高血糖會導致氧化應激，炎癥反應以及內皮功能的障礙餐后高血糖與心肌血容量和心肌血流的減少有關餐后高血糖與腫瘤風險的增加有關餐后高血糖與老年2型糖尿病患者認知功能的損害有關,飲食藥物糖苷酶抑制劑格列奈類胰淀素類似物胰島素（速效、預混）,控制餐后血糖有效方法,總結,1. 糖尿病患病率日益增高，