消化系統(tǒng)疾病總論4-10肝癌

1、原發(fā)性肝癌（Primary Carcinoma of the Liver）,安貞醫(yī)院消化內(nèi)科 石進(jìn),流行病學(xué),是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其死亡率占惡性腫瘤的第二位多見(jiàn)于中年男性，男女比5：1,病因和發(fā)病機(jī)制,病毒性肝炎機(jī)制：病毒感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌我國(guó)：乙型肝炎病毒（HBV）西方：丙型肝炎病毒（HCV）食物及飲水長(zhǎng)期大量飲酒→酒精性肝病→肝硬化→肝癌黃曲霉素

2、含亞硝胺的食物食物缺乏微量元素藻類毒素污染的水,病因和發(fā)病機(jī)制,毒素與寄生蟲亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥血吸蟲、華支睪吸蟲遺傳因素家族聚集現(xiàn)象,病因和發(fā)病機(jī)制,肝細(xì)胞在損傷后的再生修復(fù)過(guò)程中，其生物學(xué)特征逐漸變化，基因突變，增殖與凋亡失衡癌基因表達(dá)，抑癌基因受抑血管增殖,病理,大體形態(tài)分型塊狀型結(jié)節(jié)型彌漫型,病理,塊狀型：多見(jiàn)呈單個(gè)、多個(gè)或融合成塊直徑5cm~10cm，>10cm稱巨塊型多為圓形，也有

3、不規(guī)則樣呈膨脹性生長(zhǎng)，可見(jiàn)包膜；腫塊邊緣可有小的衛(wèi)星灶質(zhì)硬中心易壞死、液化及出血位于肝包膜附近者，易破裂，導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血及直接播散,病理,結(jié)節(jié)型大小、數(shù)目不等的癌結(jié)節(jié)，<5cm與周圍肝組織的分界不清，常伴有肝硬化小肝癌：?jiǎn)蝹€(gè)癌結(jié)節(jié)<3cm或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和<3cm,病理,彌漫型：少見(jiàn)癌結(jié)節(jié)小，彌漫分布，不易與肝硬化區(qū)分常因肝功能衰竭而死亡,病理,組織病理肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular

4、, carcinoma, HCC） 膽管細(xì)胞癌（cholangiocarcinoma, CCC）混合型肝癌,,肝細(xì)胞肝癌 最為多見(jiàn)，約占肝癌的90%癌細(xì)胞來(lái)自肝細(xì)胞，異形性明顯，胞質(zhì)豐富，呈多邊形，排列成巢狀或索狀，血竇豐富有包膜者生長(zhǎng)較緩慢肝動(dòng)脈供血超過(guò)90%,病理,膽管細(xì)胞癌較少見(jiàn)由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來(lái)癌細(xì)胞呈立方或柱狀，排列成腺體，纖維組織較多，血竇較少,病理,混合型肝癌最少見(jiàn)具有肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌兩種結(jié)構(gòu)

5、，或呈過(guò)渡形態(tài)，既不完全像肝細(xì)胞，又不完全像膽管細(xì)胞,病理,轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見(jiàn)豐富的血竇；侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)肺，其次胸、腎上腺、腎、骨、腦淋巴轉(zhuǎn)移：最常見(jiàn)肝門，其次胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)，腹膜、橫膈、盆腔、卵巢,臨床表現(xiàn),起病隱匿早期無(wú)典型癥狀一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期常在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，或以轉(zhuǎn)移病灶癥狀為首發(fā)表現(xiàn),臨床表

6、現(xiàn)（中晚期）,肝區(qū)疼痛是肝癌最常見(jiàn)的癥狀多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，可牽涉右肩或右背部當(dāng)肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂，可突然引起劇烈腹痛，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)肝臟腫大肝臟呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凸凹不平，常有大小不等的結(jié)節(jié)，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛肝癌突出于右肋弓下或劍突下時(shí)，上腹可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿；如癌位于膈面，則主要表現(xiàn)為膈肌抬高而肝下緣不下移,臨床表現(xiàn)（中晚期）,黃疸一般出現(xiàn)在肝癌晚期，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)胞性黃疸

7、肝硬化征象在失代償期肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)病者有基礎(chǔ)病的臨床表現(xiàn)原有腹水者可表現(xiàn)為腹水迅速增加且具難治性，腹水一般為漏出液血性腹水多因肝癌侵犯肝包膜或向腹腔內(nèi)破潰引起，少數(shù)因腹膜轉(zhuǎn)移癌所致,臨床表現(xiàn)（中晚期）,惡性腫瘤的全身性表現(xiàn)進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等轉(zhuǎn)移灶癥狀有時(shí)患者以轉(zhuǎn)移灶癥狀首發(fā)而就診伴癌綜合征指原發(fā)性肝癌患者由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體影響而引起內(nèi)分泌或代謝異常的一組癥候群主要表現(xiàn)

8、為自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥；其他罕見(jiàn)的有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征等,并發(fā)癥,肝性腦病是原發(fā)性肝癌終末期的最嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)預(yù)后不良上消化道出血因肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓而發(fā)生門靜脈高壓，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血晚期肝癌患者可因胃腸道黏膜糜爛合并凝血功能障礙而有廣泛出血大量出血可加重肝功能損害，誘發(fā)肝性腦病,并發(fā)癥,肝癌結(jié)節(jié)破裂出血可局限于肝包膜下，產(chǎn)生局部疼痛；如包膜下出血快速增多則形成壓痛性血腫也可破

9、入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征和血性腹水，大量出血可致休克繼發(fā)感染肺炎、敗血癥、腸道感染、褥瘡等,實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,肝癌標(biāo)記物檢測(cè)甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）檢測(cè)方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法，正常值：400ng/ml為診斷肝癌的條件之一AFP逐漸升高不降或>200μg/L，持續(xù)8周以上，應(yīng)結(jié)合影像學(xué)及肝功能變化作綜合分析或動(dòng)態(tài)觀察,實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,其他肝癌標(biāo)志物：有助于AF

10、P陰性的原發(fā)性肝癌的診斷和鑒別診斷，但是不能取代AFP對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷地位。聯(lián)合多種標(biāo)記物可提高原發(fā)性肝癌的診斷率血清巖藻糖苷酶（AFu）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶II（GGT2）異常凝血酶原（APT）α1-抗胰蛋白酶（AAT）、堿性磷酸酶同工酶（ALP-I）,實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,影像學(xué)檢查超聲（US）是目前肝癌篩查的首選檢查方法方便易行、價(jià)格低廉、準(zhǔn)確及無(wú)創(chuàng)傷能確定肝內(nèi)有無(wú)占位性病變，可檢出直徑大于1cm的病灶，以及提

11、示病變的可能性質(zhì)對(duì)肝癌早期定位診斷有較大的價(jià)值，并有助于引導(dǎo)肝穿刺活檢彩色多普勒超聲或超聲造影劑，更有助了解占位性病變的血供情況，以判斷病變良惡性,實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,增強(qiáng)CT/MRI是診斷和確定治療策略的重要手段CT平掃：低密度占位，部分有暈圈征，大肝癌常有中央壞死增強(qiáng)：動(dòng)脈期病灶密度高于周圍肝組織，但隨即快速下降，低于周圍正常肝組織，并持續(xù)數(shù)分鐘，呈“快進(jìn)快出”表現(xiàn),影像學(xué)檢查,MRI為非放射性檢查，可在短期內(nèi)重復(fù)進(jìn)

12、行能清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征,對(duì)顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值肝癌時(shí)T1和T2弛張時(shí)間延長(zhǎng)，Tl加權(quán)圖表現(xiàn)為低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)圖為高信號(hào),實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,選擇性肝動(dòng)脈造影是肝癌診斷的重要補(bǔ)充手段為有創(chuàng)性適用于肝內(nèi)占位性病變非侵入檢查未能定性者及明確定位者擬行肝動(dòng)脈栓塞治療者數(shù)字減影血管造影（DSA）設(shè)備的普及，大大便利了該檢查的開(kāi)展對(duì)直徑1cm~2cm的小肝癌，可更精確地作出診斷，正確率>90%,MRI,D

13、SA,實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,肝穿刺活體組織檢查US或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺行組織學(xué)檢查是確診肝癌的最可靠方法創(chuàng)傷性檢查，有出血或針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)上述非侵入性檢查未能確診者可視情況考慮應(yīng)用,實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查,放射性核素肝顯像能顯示直徑在3cm-5cm以上的腫瘤用99锝-紅細(xì)胞作肝血池顯影有助于肝癌與肝膿腫、囊腫、血管瘤等良性占位性病變的鑒別應(yīng)用趨腫瘤的放射性核素67鎵或169鐿，或核素標(biāo)記的特異性抗體也有助于腫瘤性質(zhì)的鑒別診斷

14、腹腔鏡剖腹探查,診斷,滿足下列三項(xiàng)中的任一項(xiàng)，即可診斷肝癌具有兩種典型影像學(xué)（US、增強(qiáng)CT、MRI或選擇性肝動(dòng)脈造影）表現(xiàn)，病灶>2.0cm一項(xiàng)典型的影像學(xué)表現(xiàn)，病灶>2.0cm，AFP>400ng/ml肝臟活檢陽(yáng)性,診斷,對(duì)高危人群（各種原因所致的慢性肝炎、肝硬化以及>35歲的HBV或HCV感染者）每6~12個(gè)月行US和AFP檢測(cè)，如有陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步檢查對(duì)凡有肝病史的中年、尤其是男性患者，如有不明原

15、因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測(cè)定和選作上述其他檢查，爭(zhēng)取早期診斷AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床肝癌的主要表現(xiàn),鑒別診斷,繼發(fā)性肝癌原發(fā)于呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道、乳房等處的癌灶常轉(zhuǎn)移至肝為多發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床以原發(fā)癌表現(xiàn)為主血清AFP檢測(cè)一般為陰性肝硬化結(jié)節(jié)原發(fā)性肝癌常發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，二者的鑒別常有困難肝癌：增強(qiáng)CT/MRI見(jiàn)病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化，呈“快進(jìn)快出”；AFP>400ng/m

16、l肝硬化結(jié)節(jié)：無(wú)強(qiáng)化,鑒別診斷,活動(dòng)性病毒性肝炎血清AFP往往呈短期低度升高，應(yīng)定期多次隨訪測(cè)定血清AFP和ALT，或聯(lián)合檢測(cè)AFP異質(zhì)體及其他肝癌標(biāo)志物并進(jìn)行分析AFP和ALT動(dòng)態(tài)曲線平行或同步升高，或ALT持續(xù)增高至正常的數(shù)倍，則肝炎的可能性大二者曲線分離，AFP持續(xù)升高，往往超過(guò)400μg/L，而ALT正?；蛳陆?，呈曲線分離現(xiàn)象，則多考慮原發(fā)性肝癌肝膿腫發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、壓痛明顯白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高US可發(fā)現(xiàn)膿

17、腫的液性暗區(qū)必要時(shí)在超聲引導(dǎo)下做診斷性穿刺或藥物試驗(yàn)性治療以明確診斷,鑒別診斷,肝包蟲病相關(guān)的生活史其他肝臟腫瘤或病變肝局部脂肪浸潤(rùn)、鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤、肝血管瘤、肝腺瘤等定期行US、CT、MRI等檢查幫助診斷，必要時(shí)在US引導(dǎo)下做肝穿刺組織學(xué)檢查有助于診斷,治療,肝癌對(duì)放療、化療不敏感常用的治療方法有手術(shù)切除：最有效的方法之一肝移植血管介入射頻消融術(shù),治療,手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)征診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝，

18、未侵及第一、第二肝門和下腔靜脈者肝功能代償良好，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50％，無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者心、肺、腎功能良好，能耐受手術(shù)者術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于肝的一側(cè)者經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療或肝動(dòng)脈結(jié)扎、插管化療后，病變明顯縮小，估計(jì)有可能手術(shù)切除者吲哚氰綠15分鐘滯留率（ICG-15）>20%，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大由于手術(shù)切除仍有很高的復(fù)發(fā)率，因此術(shù)后宜加強(qiáng)綜合治療與隨訪,治療,局部治療無(wú)水酒精注射療法（ percutaneou

19、s ethanol injection, PEI）在US引導(dǎo)下，將無(wú)水酒精直接注入肝癌組織內(nèi)，使癌細(xì)胞脫水、變性，產(chǎn)生凝固性壞死，屬于一種化學(xué)性治療肝癌的方法適用于腫瘤直徑小于3cm，可達(dá)到治療性切除的目的,治療,局部治療射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation, RF）在US或開(kāi)腹條件下，將電極插入肝癌組織內(nèi)電流熱效應(yīng)不僅可以使腫瘤細(xì)胞變性、壞死，而且還可以增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞對(duì)放療的敏感性可達(dá)到治療性切除的目的

20、,治療,局部治療肝動(dòng)脈栓塞（ transcatheter arterial embolization, TAE）為原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的首選方案經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈，在X線透視下將導(dǎo)管插至肝固有動(dòng)脈或其分支將栓塞材料注入滋養(yǎng)腫瘤的肝動(dòng)脈內(nèi)，阻斷腫瘤的供血，使其發(fā)生缺血、壞死靶向性好、創(chuàng)傷小、可重復(fù)、患者易接受對(duì)播散衛(wèi)星灶和門靜脈癌栓的療效有限，更難控制病灶的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,治療,肝移植肝癌合并肝硬化若肝癌已有血管侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（常見(jiàn)

21、肺、骨），則不宜行肝移植術(shù)藥物治療HBV感染：手術(shù)、局部治療或肝移植后，均需堅(jiān)持口服抗病毒藥物肝移植患者需要終生使用免疫抑制劑生物和免疫治療靶向治療、基因治療和腫瘤疫苗,治療,放射治療中醫(yī)治療活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒等綜合治療盡可能去除腫瘤，修復(fù)機(jī)體的免疫功能，保護(hù)患者重要器官的功能中晚期肝癌主要的治療方法,并發(fā)癥的治療,肝癌結(jié)節(jié)破裂肝動(dòng)脈結(jié)扎、大網(wǎng)膜包裹填塞、噴灑止血藥或緊急肝動(dòng)脈栓塞等對(duì)不耐受手術(shù)的病例，

22、補(bǔ)液、輸血、止痛、止血等對(duì)癥處理其他并發(fā)癥如上消化道出血、肝性腦病、感染等的治療，可參考有關(guān)章節(jié),預(yù)后,下列情況預(yù)后較好瘤體小于5cm，能早期手術(shù)者癌腫包膜完整，分化程度高，尚無(wú)癌栓形成者機(jī)體免疫狀態(tài)良好者下列情況預(yù)后較差合并肝硬化或有肝外轉(zhuǎn)移者發(fā)生消化道出血、肝癌破裂者ALT顯著升高者,預(yù)防,一級(jí)預(yù)防積極防治病毒性肝炎、肝硬化做好糧食保管，預(yù)防糧食霉變保護(hù)水源，改進(jìn)飲水水質(zhì)，防止污染二級(jí)預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)、早期診