黃敏護(hù)理查房

1、業(yè) 務(wù) 查 房,精 神 科 黃 敏 2015-07-07,雙向情感障礙的 概 述,另一個(gè)名字是狂躁抑郁癥，是情感性精神病的一種，病發(fā)時(shí)有狂躁和抑郁兩種情感輪流替換．,臨 床 表 現(xiàn),雙相障礙的臨床表現(xiàn)按照發(fā)作特點(diǎn)可以分為抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作。（一）1.抑郁發(fā)作 雙相抑郁發(fā)作與單相抑郁發(fā)作的臨床癥狀及生物學(xué)異常相似而難以區(qū)分，雙相抑郁因表現(xiàn)不典型往往被忽視。正確診斷雙相抑郁障礙是合理治療

2、的前提。兩者的治療方案及預(yù)后轉(zhuǎn)歸存在明顯差異，兩者的差異主要表現(xiàn)在：,（1）人口學(xué)特征 ①性別 單相抑郁女性患病率幾乎是男性的2倍，但在雙相障礙患者中性別差異不明顯；②年齡 雙相障礙平均發(fā)病年齡為30歲，單相抑郁癥為40歲，前者明顯早于后者，尤其是25歲以前起病的首發(fā)抑郁是雙相抑郁的重要預(yù)測因素；③家族史 家系調(diào)查和雙生子研究已經(jīng)證實(shí)雙相障礙的家族聚集性，與單相抑郁相比，雙相障礙（尤其是雙相I型）患者的家系傳遞與遺傳因素的關(guān)系更密切。

3、（2）抑郁發(fā)作的特征 ①病程特點(diǎn) 與單相抑郁相比，雙相抑郁起病較急，病程較短，反復(fù)發(fā)作較頻繁；②癥狀特征 雙相抑郁區(qū)別于單相抑郁的癥狀特征包括情緒的不穩(wěn)定性、易激惹、精神運(yùn)動(dòng)性激越、思維競賽/擁擠、睡眠增加、肥胖/體重增加、注意力不集中、更多的自殺觀念和共病焦慮及物質(zhì)濫用（煙草、酒精、毒品等）。,（二）、躁狂發(fā)作 （1）心境高漲 自我感覺良好，整天興高采烈，得意洋洋，笑逐顏開，具有一定的感染力，常博得周圍人的共鳴，引起陣陣的歡笑。

4、有的患者盡管心境高漲，但情緒不穩(wěn)，變幻莫測，時(shí)而歡樂愉悅，時(shí)而激動(dòng)暴怒。部分患者則以憤怒、易激惹、敵意為特征，甚至可出現(xiàn)破壞及攻擊行為，但常常很快轉(zhuǎn)怒為喜或馬上賠禮道歉。 （2）思維奔逸 反應(yīng)敏捷，思潮洶涌，有很多的計(jì)劃和目標(biāo)，感到自己舌頭在和思想賽跑，言語跟不上思維的速度，言語增多，滔滔不絕，口若懸河，手舞足蹈，眉飛色舞，即使口干舌燥，聲音嘶啞，仍要講個(gè)不停，信口開河，內(nèi)容不切實(shí)際，經(jīng)常轉(zhuǎn)換主題；目空一切，自命不凡，盛氣凌人，不

5、可一世。,（3）活動(dòng)增多 精力旺盛，不知疲倦，興趣廣泛，動(dòng)作迅速，忙忙碌碌，愛管閑事，但往往虎頭蛇尾，一事無成，隨心所欲，不計(jì)后果，常揮霍無度，慷慨大方，為了吸引眼球過度修飾自己，嘩眾取寵，專橫跋扈，好為人師，喜歡對別人頤指氣使，舉止輕浮，常出入娛樂場所，招蜂引蝶。 （4）軀體癥狀 面色紅潤，雙眼炯炯有神，心率加快，瞳孔擴(kuò)大。睡眠需要減少，入睡困難，早醒，睡眠節(jié)律紊亂；食欲亢進(jìn)，暴飲暴食，或因過于忙碌而進(jìn)食不規(guī)則，加上過度

6、消耗引起體重下降；對異性的興趣增加，性欲亢進(jìn)，性生活無節(jié)制。,,（5）其他癥狀 注意力不能集中持久，容易受外界環(huán)境的影響而轉(zhuǎn)移；記憶力增強(qiáng)，紊亂多變；發(fā)作極為嚴(yán)重時(shí)，患者極度的興奮躁動(dòng)，可有短暫、片段的幻聽，行為紊亂而毫無目的指向，伴有沖動(dòng)行為；也可出現(xiàn)意識(shí)障礙，有錯(cuò)覺、幻覺及思維不連貫等癥狀，稱為譫妄性躁狂。多數(shù)患者在疾病的早期即喪失自知力。（6）輕躁狂發(fā)作 躁狂發(fā)作臨床表現(xiàn)較輕者稱為輕躁狂，患者可存在持續(xù)至少數(shù)天的心境高漲、精力充

7、沛、活動(dòng)增多、有顯著的自我感覺良好，注意力不集中、也不能持久，輕度揮霍，社交活動(dòng)增多，性欲增強(qiáng)，睡眠需要減少。有時(shí)表現(xiàn)為易激惹，自負(fù)自傲，行為較莽撞，但不伴有幻覺、妄想等精神病性癥狀。對患者社會(huì)功能有輕度的影響，部分患者有時(shí)達(dá)不到影響社會(huì)功能的程度。一般人常不易覺察。,,（三）混合發(fā)作：指躁狂癥狀和抑郁癥狀在一次發(fā)作中同時(shí)出現(xiàn)，臨床上較為少見。通常是在躁狂與抑郁快速轉(zhuǎn)相時(shí)發(fā)生。例如，一個(gè)躁狂發(fā)作的患者突然轉(zhuǎn)為抑郁，幾小時(shí)后又再復(fù)躁狂，使

8、人得到“混合”的印象。但這種混合狀態(tài)一般持續(xù)時(shí)間較短，多數(shù)較快轉(zhuǎn)入躁狂相或抑郁相。混合發(fā)作時(shí)躁狂癥狀和抑郁癥狀均不典型，容易誤診為分裂心境障礙或精神分裂癥。,病 史 資 料,一般資料 姓 名：黃銀花 性 別：女 年 齡：48歲 文化程度：小學(xué) 婚姻狀況：已婚，夫妻關(guān)系和睦。 子 女：育有兩子 診 斷

9、：雙相情感障礙，目前為伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作,病 史,1、主訴：反復(fù)興奮、話多10年，復(fù)發(fā)1天 2. 現(xiàn)病史：10年前，患者因父親去死熬夜后出現(xiàn)行為異常，大喊大叫，具體不詳。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院治療后病情很快好轉(zhuǎn)。期間患者未服藥，病情未再復(fù)發(fā)，患者能正常的打工及人際交往。1月前，患者無明顯誘因開始出現(xiàn)胡言亂語，“叫家人走，說是救家人，不走就要打入十八層地獄”“說鄰居馬上就要死了”等。顯緊張、害怕，躲在家里，把門關(guān)起來。緊張時(shí)有一次小便失

10、禁。反復(fù)的打嗝，吐口水。自言自語，重復(fù)的念一句話。見人就打招呼，主動(dòng)上前說話。跑去要陌生人的東西吃。情緒顯激動(dòng)，動(dòng)手打人。在我科住院診斷“精神分裂癥”，服用“喹硫平0.2 bid，氯氮平25mg qn”治療8日好轉(zhuǎn)出院。出院服藥1周后，患者因下肢水腫停藥。1天前，患者病情復(fù)發(fā)，興奮，話多，反復(fù)的念“別人是妖；別人要死；中央有人躲在這里，保護(hù)自己”等。激惹，發(fā)脾氣，甚至動(dòng)手打家人。整夜未睡覺。病前病后無持續(xù)發(fā)熱、頭痛、昏迷、嘔吐、抽搐。無

11、持續(xù)的情感高漲及低落，不能正常的生活及人際交往。今在家屬陪同下來院，門診以“雙相情感障礙”收住我科。 患者發(fā)病以來，精神、飲食及大小便正常，夜間睡眠差，體重?zé)o明顯變化。,既往史：既往體健，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)有顱腦外傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒史，否認(rèn)有抽搐發(fā)作史，否認(rèn)有藥物依賴、成癮、中毒及過敏史，無高血壓、冠心病、糖尿病史，余系統(tǒng)回顧無其它重

12、要發(fā)現(xiàn)。個(gè)人史：生長于原籍，生活條件一般，足月順產(chǎn)，出生過程無異常，自由發(fā)育與同齡人相當(dāng)，未去外地久居及疫區(qū)生活史。排行老4，初中文化，成績一般，平素個(gè)性外向。人際關(guān)系可，病前無重大生活事件史。無煙酒嗜好。,婚育史：適齡結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，生育2兒子，體健。月經(jīng)史具體不詳，近2年月經(jīng)不規(guī)律，有時(shí)幾月一次，量色正常，無痛經(jīng)。家族史：其“三哥有精神異常史”，無其它遺傳傾向性疾病病史。,精 神 檢 查,1、一般情況：T：36.6℃

13、 P：90次/分 R：20次/分 BP：134/78mmHg意識(shí)清，步入病房，衣著整潔，表情憤怒。接觸欠佳，注意力不集中，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向正常，生活基本能自理。見其自言自語，未見對空漫罵、獨(dú)自發(fā)笑,2、認(rèn)知活動(dòng)： 感覺：正常 知覺：未引出幻覺、幻聽 思維活動(dòng)：問話少答，內(nèi)容基本切題，語速正常，語音正常，引出夸大妄想，稱“在中央里隨便

14、想當(dāng)什么官自己都可以安排” 自知力：缺失 注意力：不集中 智力及記憶力：均正常,3、情感活動(dòng)：情緒激惹，4、意志行為：意志活動(dòng)增強(qiáng)，行為怪異。,護(hù) 理 診 斷 及 措 施,P1、暴力危險(xiǎn)（針對他人）：與躁狂有關(guān)I1、a.對待病人要和藹可親，耐心，建立良好的護(hù)患關(guān)系 ，避免激惹患者。 b.單獨(dú)限制在一間房間內(nèi)，24小時(shí)不能離開監(jiān)控范圍，避免與其他病人發(fā)生沖突。

15、 c.保證藥物治療順利進(jìn)行。 d.必要時(shí)給予保護(hù)性約束。 O1 、患者沒有出現(xiàn)沖動(dòng)傷人行為,Ｐ2不合作（服藥)：與精神病性癥狀有關(guān)I2：a、告知患者有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)及服藥的重要性 b、發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格檢查患者口腔、水杯、手是否藏藥或者假服藥。 c 、必要時(shí)給予插胃管。 d、 注意觀察用藥的后的反應(yīng)及用藥效果。 O2 ：藥物、

16、治療順利完成。,Ｐ3、社會(huì)交往障礙：與妄想、思維過程改變有關(guān) I3、 a 掌握妄想內(nèi)容，對癥處理，理解妄想產(chǎn)生原因，與患者共同討論其他可能解釋方法。 b 接觸技巧：關(guān)懷、體諒、尊重患者，妄想未動(dòng)搖 時(shí)不要提及，當(dāng)患者談及妄想內(nèi)容時(shí)要窒息傾聽。 c 妄想動(dòng)搖期：溝通性溝通，啟發(fā)患者進(jìn)一步認(rèn)識(shí)病態(tài)思維，幫助分析病情。 d尊重病人的人格，主動(dòng)與其交談。O3 患者基本能與醫(yī)務(wù)人員交流。,Ｐ4自理能力缺失：與

17、自我興趣下降和幻覺有關(guān)。I4 a 協(xié)助病人翻身保持床單元的整潔做好皮膚護(hù)理預(yù)防褥瘡的發(fā)生。b 做好晨晚間護(hù)理，使病人感到舒適。c 運(yùn)用暗示的方法鼓勵(lì)病人進(jìn)行自我護(hù)理。O4 患者離床活動(dòng)進(jìn)行簡單的自我護(hù)理，無褥瘡發(fā)生。,Ｐ5知識(shí)缺乏：與家庭教育有關(guān)I5 a.向患者宣教相關(guān)疾病知識(shí)，使其正確對待自身疾病。 b向患者講解相關(guān)藥物知識(shí)及注意事項(xiàng)。 c.鼓勵(lì)堅(jiān)持服藥，幫助患者理解長期持續(xù)服藥的重要性 d.向患者