骨盆骨折的分型和治療

1、骨盆骨折的分型及治療,浙江省臺州市立醫(yī)院 骨科 陳剛,LOGO,,,Table of Contents,骨盆解剖,,,骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤分開兩恥骨體；后面的骶骨和兩個髂骨經(jīng)骶髂關節(jié)連接，骶髂關節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復合體提供了后方骶髂復合體的穩(wěn)定性，而骶髂關節(jié)本身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性。,骨盆解剖,骨盆環(huán)的主弓：骶股弓、骶坐弓骨盆環(huán)的兩

2、個副弓,骨盆的后環(huán)很重要，涉及到骨盆的垂直以及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,骨盆解剖,副弓容易骨折，然后是主弓,骨盆與周邊臟器的關系,骨盆解剖,骨盆周圍血供在血流動力學不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，70％以上有動脈損傷出血,腰骶叢,,,,C1.C2.C3,text2,B1.B2.B3,C型,骨盆骨折的分型,A1.A2.A3,B型,A型,Tile分型,Tile分型,基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，

3、一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型 (不穩(wěn)定型）,Tile分型,A型 穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,骨折輕度移位。 。,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A

4、1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆

5、環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán)

6、,撕脫傷,A3 不累及骨盆環(huán),骶骨或尾骨骨折無移位。,A2 骨盆環(huán)有骨折或有輕度移位,A1 骨盆邊緣骨折,不累及骨盆環(huán),撕脫傷,,A型,A2,骶骨骨折分區(qū)(Denis),尾骨變異,,B型,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。,B3雙側(cè)B型損傷。,B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關書樣損傷。,B1外

7、旋損傷,翻書樣損傷。,,B1外旋損傷,翻書樣損傷。,B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關書樣損傷。,B1外旋損傷,翻書樣損傷。,B3雙側(cè)B型損傷。,B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關書樣損傷。,B1外旋損傷,翻書樣損傷。,,B3雙側(cè)B型損傷。,B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關書樣損傷。,B1

8、外旋損傷,翻書樣損傷。,B型,,C型,旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。,C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂 合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。,,C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直

9、不穩(wěn)。,C1單側(cè)傷。,C型,C1C2C3,C型,,Young-Burgess分型,,,,,example1側(cè)方擠壓型(LC型),2nd Qtr,3rd Qtr,4th Qtr,,example2前后擠壓型(APC型),example3縱向剪切型(VS型),example4復合應力型(CM型),1st Qtr,,,Young和Burgess根據(jù)損傷機制將骨盆骨折分為4種類型,側(cè)方擠壓型(LC型)、前后擠壓型(AP

10、C型)、縱向剪切型(VS型)及復合應力型(CM型),1. LC型,LCⅠ型:作用力偏后,表現(xiàn)為骶骨骨折、一側(cè)坐骨和恥骨支水平骨折和傷側(cè)骶骨壓縮骨折。,1. LC型,LCⅡ型:作用力偏前,表現(xiàn)為一側(cè)恥骨支水平骨折、骶骨前緣壓縮骨折、髂骨翼骨折及一側(cè)骶髂關節(jié)脫位和髂骨翼新月樣骨折;,1. LC型,LCⅢ型:一側(cè)Ⅰ或Ⅱ型損傷加對側(cè)外旋損傷(對側(cè)開書形損傷)。,2. APC型,APCⅠ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位不超過2.5 c

11、m,和(或)骶髂關節(jié)輕度分離,前后韌帶拉長但結(jié)構完整。,2. APC型,APCⅡ型:一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折或恥骨聯(lián)合分離,移位超過2.5 cm,和(或)骶髂關節(jié)分離,其前部韌帶斷裂、后部韌帶完整。,2. APC型,APCⅢ型:半側(cè)骨盆完全性分離,但無縱向移位,前后方韌帶同時斷裂骶髂關節(jié)完全性分離,并有縱向不穩(wěn)。,3. VS型,軸向暴力作用于骨盆產(chǎn)生骨盆環(huán)前后韌帶和骨復合物破裂。骶髂關節(jié)分離并縱向移位,偶有骨折線通過髂骨翼和(或)骶骨。,4

12、. CM型,前和(或)后部縱和(或)橫形骨折,可見各類骨折的組合形式(LC-VS型和LC-APC型等)。,,兩種分類的對比,,,,,APCⅢ型VS型CM型CM型,APCⅠ型APCⅡ型LCⅠ型LCⅡ型LCⅢ型CM型,無同等類型,,C型：完全不穩(wěn)定型C1:單側(cè)C2:雙側(cè)，一側(cè)為B，一側(cè)CC3:雙側(cè)為C,,A型：穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折A1:髖骨撕脫骨折A2:穩(wěn)定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆環(huán)骨折A3：骶骨或尾骨的橫行骨折,Ti

13、le分類,Young-Burgess分型,B型：部分穩(wěn)定性B1:翻書樣損傷B2:側(cè)方性壓迫損傷B3:雙B型損傷,患者有嚴重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。,患側(cè)肢體縮短 ， 髂后上棘較健側(cè)明顯凸起,骨盆骨折的診斷,疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗。,疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗。,患者有嚴重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。,疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆

14、擠壓分離試驗。,患者有嚴重外傷史， 尤其是骨盆受擠壓的外傷史。,疼痛，局部腫脹，皮下瘀斑，壓痛明顯骨盆擠壓分離試驗。,骨盆骨折的診斷,X線,入口位,入口位,出口位,前后位,骨盆骨折的診斷,CT1顯示骶骨、骶髂關節(jié)等后環(huán)結(jié)構2顯示髖臼結(jié)構3可以判斷骨盆的旋轉(zhuǎn)畸形,骨盆骨折的并發(fā)癥,處理骨盆骨折需要一個多學科的團隊,,尿道或膀胱損傷,神經(jīng)損傷,,直腸損傷,,腹腔內(nèi)臟器損傷,,,,腹膜后血腫,,,,,,,DVT形成,,腹膜后血腫

15、,骨盆各骨主要為松質(zhì)骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區(qū)、膈下或腸系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹脹、腸鳴減弱及腹肌緊張等腹膜刺激的癥狀。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內(nèi)，誤認為是腹腔內(nèi)出血。,尿道或膀胱損傷,對骨盆骨折的病人應經(jīng)?？紤]下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F(xiàn)排尿困難、尿道口溢血現(xiàn)象。雙側(cè)恥骨

16、支骨折及恥骨聯(lián)合分離時，尿道膜部損傷的發(fā)生率較高。,神經(jīng)損傷,多在骶骨骨折(骶骨Ⅱ區(qū)Ⅲ區(qū)）時發(fā)生，組成腰骶神經(jīng)干的骶1及骶2最易受損傷（與坐骨神經(jīng)的差別）。預后與神經(jīng)損傷程度有關，輕度損傷予后好（一般50%）。,我的腳怎么啦,直腸損傷,除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥。多為厭氧菌感染。感染嚴重，需要特別注意。,發(fā)生在腹膜反折以下,可發(fā)生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。,可引起彌漫性腹膜炎,發(fā)生在腹

17、膜反折以上,腹腔內(nèi)臟器損傷,分為實質(zhì)性臟器損傷以及空腔臟器損傷骨盆骨折合并腹腔臟器損傷的幾率為16%~55％不等,,實質(zhì)性臟器損傷,實質(zhì)性臟器損傷,,空腔臟器損傷,VS,DVT形成,骨盆骨折的治療,創(chuàng)傷控制主要包括補充血容量、穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構及控制出血。若經(jīng)過復蘇患者的收縮壓仍110 次/分 說明血流動力學不穩(wěn)定，需進一步穩(wěn)定骨盆環(huán)結(jié)構?！伴_書型”骨盆骨折患者骨盆容積擴大，會引起“負吸效應”，造成不斷出血。急診應避免行重建骨盆環(huán)等內(nèi)

18、固定手術。 骨盆C 型鉗固定 支架外固定,,,骨盆骨折的治療,骨盆外固定支架,骨盆骨折的治療,動脈栓塞技術骨盆填塞 通過動脈造影診斷動脈性出血并進行栓塞，目前仍存在爭議。 80% 以上的為靜脈叢和松質(zhì)骨折端出血 骨盆填塞 該手術時間短、術中無需尋找出血點、既可以控制靜脈叢出血、又可以控制中小動脈性出血。,,,,骨盆骨折的治療,手術指征為

19、(1) 外固定不能達到理想復位，殘留較大移位。 (2) 垂直不穩(wěn)定的骨盆骨折。 (3) 多發(fā)創(chuàng)傷或合并髖臼骨折。 (4) 污染程度較輕的開放性骨盆后環(huán)骨折。 (5) 恥骨聯(lián)合分離大于2.5厘米或恥骨支移位大于2CM，或其他旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定伴有明顯下肢不等長大于1.5CM或伴有不能接受的骨盆旋轉(zhuǎn)。 (6)閉合復位失敗的合并單純后側(cè)韌帶損傷的骶髂關節(jié)脫位。 (7)保守治療及外固定后，血流動力學仍舊不穩(wěn)定的骨盆骨折。,骨盆骨折的治療,手術時機：不

20、主張24h 內(nèi)行骨折切開復位內(nèi)固定，但若延遲處理超過 3 周將造成復位的巨大困難及遺留嚴重的功能障礙。因此，如何選擇手術時機和內(nèi)固定方式仍是個難題?；颊呷砬闆r的評估很重要，血壓、心率、動脈乳酸水平等可作為血流動力學穩(wěn)定的參考。C 反應蛋白和血沉也對判斷二次手術的時機有一定的指導意義 。,骨盆骨折的治療,骨盆邊緣性骨折： 只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3～4周即可。,,,,,如骨折移

21、位較大，需要內(nèi)固定治療。,骨盆骨折的治療,有移位的骶骨或尾骨骨折脫位（A3型）可在局麻下，用手指經(jīng)肛門內(nèi)將骨折向后推擠復位。陳舊性尾骨骨折疼痛嚴重者，可在局部作強地松龍封閉。,,骨盆骨折的治療,骨盆環(huán)單處骨折。（A2型）骨盆系一閉合環(huán)，若只有單處骨折，骨折塊移位較微，不致導致骨盆環(huán)的變環(huán)。故其穩(wěn)定性尚可。一般無手術指針。,骶髂關節(jié)輕度脫位,Text in here,,Text in here,恥骨聯(lián)合輕度分離,骨盆環(huán)單處骨折,,一

22、側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,,髂骨骨折,Text in here,Text in here,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,Text in here,恥骨聯(lián)合輕度分離,,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,Text in here,,Text in her

23、e,恥骨聯(lián)合輕度分離,,一側(cè)恥骨上下支骨折,Text in here,骨盆骨折的治療,骨盆環(huán)雙處骨折。骨盆環(huán)遭受破壞，骨折移位和畸形嚴重，不僅可有骨盆環(huán)的分離，并合并骨折塊的縱向移位。大多主張手術內(nèi)固定治療。,骨盆環(huán)雙處骨折,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,,一側(cè)恥骨上下支骨折,,一側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離,,骶髂關節(jié)脫位伴恥骨上下支骨折或恥骨聯(lián)合分離,,雙

24、側(cè)恥骨上下支骨折,,髂骨骨折伴恥骨聯(lián)合分離或恥骨上下支骨折,骨盆骨折的治療---手術入路,恥骨聯(lián)合入路 ------暴露恥骨聯(lián)合分離,骨盆骨折的治療---手術入路,髂腹股溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合,骨盆骨折的治療---手術入路,,,髂腹股溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關節(jié)前方、整個前柱、恥骨聯(lián)合,骨盆骨折的治療---手術入路,髂股骨溝入路------暴露髂骨翼下方、骶髂關節(jié)前方、整個前柱、

25、恥骨聯(lián)合,骨盆骨折的治療---手術入路,骶髂關節(jié)前入路------髂骨翼骨折此手術入路常與髂腹股溝入路聯(lián)合應用，以治療并發(fā)骶髂關節(jié)脫位的骨盆前環(huán)骨折。 主要是 Smith-Perterson切口的上半部分。,骨盆骨折的治療---手術入路,骶髂關節(jié)后側(cè)入路 經(jīng)骶骨空心螺釘固定------骶骨骨折或骶髂關節(jié)脫位 Locked Transsacral Screw Fixation of Bilateral Injuries oft

26、he Posterior Pelvic Ring,骨盆骨折的治療---手術入路,聯(lián)合骶髂關節(jié)螺釘?shù)娜强蚣芄潭夹g聯(lián)合Galveston和TSRH系統(tǒng) 三角框架固定技術（TOS ，Triangular osteosynthesis），具體為在骶髂關節(jié)螺釘?shù)幕A上，加用腰4、腰5椎弓根釘與同側(cè)髂骨釘相連接，在空間上形成三角立體穩(wěn)定結(jié)構。,,骨盆骨折研究任重道遠?。。「锩形闯晒?，同志仍需努力?。?THANK YOU