解表汗方的辨證選用

1、第四節(jié) 解表發(fā)汗方的辨證選用,主講人：英洪友,一、桂枝湯的靈活應(yīng)用,1）太陽病，外感風(fēng)寒，正氣較弱，用桂枝湯。原文 42、太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。,一、桂枝湯的靈活應(yīng)用,2）表里同病，以表證為主，治療上當先解表，代表方為桂枝湯。原文44、太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。56、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂

2、枝湯。,一、桂枝湯的靈活應(yīng)用,3）太陽病，經(jīng)治療（發(fā)汗或誤下）后，仍有表證，宜用桂枝湯解表。（有喘的兼癥，加厚樸、杏子） 原文43、太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。45、太陽病，先發(fā)汗不解，而反下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯。57、傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。,一、桂枝湯的靈活應(yīng)用,4）營衛(wèi)不和的自汗，用桂枝湯。 原文5

3、3、病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外。復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。,一、桂枝湯的靈活應(yīng)用,5）衛(wèi)氣虛弱，易感外邪，用桂枝湯。 原文54、病人藏無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。,一、太陽病中桂枝湯的靈活應(yīng)用總結(jié),1）太陽病，外感風(fēng)寒，正氣較弱，用桂枝湯。2）表里同病，以表證為主，治療上當先解表，代表方為桂枝湯。3）太陽病，經(jīng)治療（發(fā)汗

4、或誤下）后，仍有表證，宜用桂枝湯解表。4）營衛(wèi)不和的自汗，用桂枝湯。5）衛(wèi)氣虛弱，易感外邪，用桂枝湯。,二、麻黃湯的應(yīng)用,1）病程雖長，而太陽傷寒證仍在，用麻黃湯。 原文46、太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。,二、麻黃湯的應(yīng)用,2）風(fēng)寒表證，見發(fā)熱惡寒、無汗、脈浮緊或浮數(shù)，無虛象，用麻黃湯。 原文51、脈浮者，病

5、在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。52、脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。55、傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。注意：麻黃湯的可見脈象有哪些？,三、小發(fā)汗的應(yīng)用,原文48、二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。提要：太陽病向陽明病轉(zhuǎn)化的過程中，治療原則當先表后里。如治療不當（發(fā)汗不徹），見煩躁、疼痛、短氣、脈澀等癥，可小發(fā)汗，選用治太陽病輕證

6、方。,四、不可峻汗的脈證,原文：49、脈浮數(shù)者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發(fā)汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。50、脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發(fā)汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也。,四、不可峻汗的脈證,提要：患者有虛象存在1）身重心悸——陽氣虛（心陽虛）；2）尺中脈微——下焦陽氣虛；3）尺中遲——營血不足,五、關(guān)于表證衄血,原文46、太陽病，

7、……表證仍在，此當發(fā)汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也?！?7、太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈。55、傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。56、……若頭痛者，必衄，宜桂枝湯。,五、關(guān)于表證衄血,提要衄血的機理：“陽氣重”——衛(wèi)陽被遏嚴重衄血的作用：“同源”——陽氣得通，邪氣外泄 思考:血汗的病機與中醫(yī)辨證治療,第五節(jié) 汗吐下后的變證,主講人：英洪友,一、汗吐下后

8、邪去正虛欲愈,原文：58、凡病若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽自和者，必自愈。59、大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。 提要：疾病好轉(zhuǎn)的共同機理：“陰陽自和”“陰陽自和”的例癥之一：“小便利”,二、辨汗吐下后變證的虛寒與實熱,1)虛寒變證的脈癥、病機原文：60、下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。 提要：病因：下后復(fù)汗病機：“內(nèi)外俱虛”（表里陰陽俱虛）

9、脈癥：振寒，脈微細,1)虛寒變證的脈癥、病機,60、下之后，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也。 病因：下后復(fù)汗病機：“內(nèi)外俱虛”（表里陰陽俱虛）脈癥：振寒，脈微細,2）干姜附子湯證,原文61、下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。干姜一兩 附子一枚，生用，去皮，切八片上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服。,2）干姜附子湯證,提要：主癥：由煩躁

10、轉(zhuǎn)為安靜，脈沉微。（不嘔，不渴，無表證，身無大熱）病機：陰寒內(nèi)盛，陽氣急劇受損。（亡陽急證）治法：急救回陽方藥：干姜附子湯服法：頓服,3）桂枝新加湯證,原文62、發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩、人參三兩新加湯主之。桂枝三兩，去皮 芍藥四兩 甘草二兩，炙 人參三兩 大棗十二枚，擘 生姜四兩上六味，以水一斗二升，煮取三升，去滓，溫服一升。本云，桂枝湯，今加芍藥、生姜、人參。,3）桂枝新加湯證,提要

11、：主癥：身疼痛，脈沉遲，可兼輕微表證病機：氣營不足，筋脈失養(yǎng)，兼表邪未盡治法：益氣養(yǎng)營，解肌祛風(fēng)方藥：桂枝新加湯桂枝湯倍用芍藥、生姜，加人參 芍藥：1）緩急止痛；2）養(yǎng)血活血；3）減少桂枝的發(fā)散作用。,4）麻黃杏仁甘草石膏湯證,原文：63、發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。麻黃四兩，去節(jié) 杏仁五十個，去皮尖 甘草二兩，炙 石膏半斤，綿裹上四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫

12、，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云，黃耳柸。,4）麻黃杏仁甘草石膏湯證,提要：主癥：發(fā)熱，汗出，喘，（咳嗽，痰黃稠，口渴，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)、滑等）病機：邪熱壅肺，肺失宣肅治法：清熱宣肺平喘方藥：麻黃杏仁甘草石膏湯 君：石膏 臣：麻黃 佐：杏仁 使：甘草石膏：麻黃=2：1,5）桂枝甘草湯證,原文64、發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之。桂枝四兩，去皮 甘草二兩，炙上二味，以水

13、三升，煮取一升，去滓，頓服。,5）桂枝甘草湯證,提要：主癥：心悸，欲得按病機：發(fā)汗過多，心陽受損治法：溫通心陽方藥：桂枝甘草湯桂枝：甘草=2：1 服法：頓服,6）茯苓桂枝甘草大棗湯證,65、發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。茯苓半斤 桂枝四兩，去皮 甘草二兩，炙 大棗十五枚，擘上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥。煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以

14、杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。,6）茯苓桂枝甘草大棗湯證,主癥：臍下悸，欲作奔豚病機：汗傷心陽，水氣上逆治法：溫陽化氣，利水平?jīng)_方藥：茯苓桂枝甘草大棗湯煎藥溶劑：甘瀾水，其性熟，不助水邪，且能利水氣。,7）厚樸生姜半夏甘草人參湯證,66、發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。厚樸半斤，炙，去皮 生姜半斤，切 半夏半升，洗 甘草二兩，炙 人參一兩上五味，以水一斗，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。,7

15、）厚樸生姜半夏甘草人參湯證,主癥：腹脹滿，時輕時重，按之略緩，（可見神疲乏力，口淡乏味，胸悶欲嘔，大便不爽，舌苔厚膩，脈弦緩等癥）病機：脾虛氣滯治則：消補兼施，以消為主治法：理氣除滿，健脾益氣方藥：厚樸生姜半夏甘草人參湯 消——厚樸，生姜，半夏 補——人參，甘草厚樸：人參=8：1------以消為主,8）茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證,67、傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上

16、沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。茯苓四兩 桂枝三兩，去皮 白術(shù) 甘草炙，各二兩上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分溫三服。,8）茯苓桂枝白術(shù)甘草湯證,主癥：心下逆滿，氣上沖胸，頭眩，(身振振搖)，脈沉緊病機：脾虛水停治法：溫通中陽，健脾利水方藥：茯苓桂枝白術(shù)甘草湯 “病痰飲者，當以溫藥和之” 茯苓+白術(shù)——健脾利水化濕——脾(局部) 茯苓+桂枝——通陽利水化飲——全

17、身,9）芍藥甘草附子湯證,68、發(fā)汗，病不解，反惡寒者，虛故也，芍藥甘草附子湯主之。芍藥 甘草炙，各三兩 附子一枚，炮，去皮，破八片上三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分溫三服。,9）芍藥甘草附子湯證,主癥：發(fā)汗后惡寒仍在或加重，可伴腳攣急、腹痛、脈微細或脈沉等癥病機：發(fā)汗后陰陽兩虛治法：扶陽益陰方藥：芍藥甘草附子湯,10）茯苓四逆湯證,69、發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。茯苓四兩 人參一兩 附子

18、一枚，生用，去皮，破八片 甘草二兩，炙 干姜一兩半上五味，以水五升，煮取三升，去滓，溫服七合，日二服。,10）茯苓四逆湯證,主癥：煩躁，可伴惡寒、肢厥、下利、脈沉微等病機：陽虛陰損，心神不寧治法：回陽益陰，寧心安神 方藥：茯苓四逆湯 四逆湯加人參、茯苓 生附子、干姜、甘草——回陽救逆 人參、茯苓（神）——大補元氣，寧心安神,11）誤汗后的虛實辨證,70、發(fā)汗后惡寒者，虛故也。

19、不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。芒硝半升 甘草二兩，炙 大黃四兩，去皮，清酒洗上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮兩沸，頓服。,11）誤汗后的虛實辨證,發(fā)汗不當：1）惡寒加重，表陽虛 ——里陽虛（少陰證） ——溫陽補虛，如四逆湯；2）病邪化熱 ——里實熱（陽明證）

20、 ——清里瀉熱，如調(diào)胃承氣湯,三、五苓散證,71、太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。豬苓十八銖，去皮 澤瀉一兩六銖 白術(shù)十八銖 茯苓十八銖 桂枝半兩，去皮上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服，多飲暖水，汗出愈，如法將息。,三、五苓散證,72、發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之。74、中風(fēng)發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲

21、水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之。,1）汗后胃津不足，出現(xiàn)口渴、煩躁不得眠——少少與飲水 2）五苓散證（蓄水證） 主癥： 表——微熱，脈?。?里——消渴（煩渴），小便不利，嚴重者渴欲飲水，水入即吐（水逆）。病機： 三焦氣化不利，水氣內(nèi)停，可兼表邪未盡,治法：通陽化氣利水 方藥：五苓散 澤瀉（量最大）、豬苓、茯苓 ——淡滲利水

22、 茯苓、白術(shù)——健脾制水 桂枝——通陽化氣，兼解表劑型及注意點：①散劑；②“以白飲和服方寸匕(6—9克？)”；③“多飲暖水”助汗出。,73、傷寒汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。茯苓二兩 桂枝二兩，去皮 甘草一兩，炙 生姜三兩，切上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。,3）73條提要：五苓散證與茯苓甘草湯的鑒別應(yīng)用,汗后口渴 ——氣化不利，水停下焦，津不上

23、承 ——五苓散，通陽利水汗后不渴 ——胃陽受損，水停中焦 ——茯苓甘草湯，溫胃散水 （茯苓、桂枝、甘草、生姜）,75、未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳，而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發(fā)汗，虛故如此。發(fā)汗后，飲水多必喘，以水灌之亦喘。 4）水氣射肺致喘 （此條疑是衍文）,四、梔子豉湯證,76、發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，

24、必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；…… 梔子豉湯方 梔子十四個，擘 香豉四合，綿裹 上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內(nèi)豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服。得吐者，止后服。 77、發(fā)汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。78、傷寒五六日，大下之后，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。,1）梔子豉湯證,主癥：虛煩不得眠——煩熱——身熱不去反復(fù)顛倒，心中懊憹——胸中窒——心中結(jié)痛病機

25、：余熱留擾胸膈治法：清宣郁熱，和胃除煩方藥：梔子豉湯 梔子（約7克）——泄三焦之火 豆豉——清透和胃（功效與炮制法相關(guān)）存疑：“得吐者，止后服”，梔子豉湯是否催吐劑？,2）梔子豉湯的兼證,76、……若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。 79、傷寒下后，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。80、傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。

26、,2）梔子豉湯的兼證,少氣——正氣不足——梔子甘草豉湯嘔——胃氣上逆——梔子生姜豉湯心煩腹?jié)M，臥起不安——熱壅氣滯（影響到腸）——清熱消滯——梔子厚樸湯（梔子、厚樸、枳實）大下后，身熱不去，微煩，可兼納呆、腹痛等癥——余熱未盡，脾胃陽虛——清熱溫胃——梔子干姜湯（寒熱并用，辛開苦降）,3）梔子湯禁例,81、凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之。 “舊微溏”——脾胃虛寒的便溏,五、真武湯證,82、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱

27、，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。茯苓 芍藥 生姜切，各三兩 白術(shù)二兩 附子一枚，炮，去皮，破八片上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。,五、真武湯證,主癥： 表：發(fā)熱 里：心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地病機：陽虛水泛，可兼表邪未盡,五、真武湯證,治則：先表后里治法：溫陽利水方藥：真武湯 炮附子——溫腎陽，通經(jīng)絡(luò)，利水氣 茯苓、白術(shù)—

28、—健脾制水 芍藥——利水，止痛， 兼制術(shù)、附的剛燥之性 生姜——溫中散水,第六節(jié) 峻汗禁例,不可用麻黃湯類方辛溫峻汗的情況： 1）咽喉干燥——陰虛火旺；風(fēng)熱外感2）淋家——濕熱下注；腎陽不足3）瘡家——熱毒內(nèi)蘊；氣血兩虛4）衄家——火旺陽亢；氣虛陽虛5）亡血家——氣血兩虛6）汗家——陰陽兩傷7）（胃）有寒——虛寒證,第六節(jié) 峻汗禁例,補充：8）身重心

29、悸——陽氣虛（心陽虛）9）尺中脈微——下焦陽氣虛10）尺中遲——營血不足總結(jié)： 熱證（外感風(fēng)熱或內(nèi)熱），虛證（氣、血、陰、陽虛），均不可峻汗。,第七節(jié) 辨表里先后,1)表里同病的治則應(yīng)根據(jù)具體情況選擇90、本發(fā)汗，而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。,A.先表后里：,36、太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。44、太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外

30、者，宜桂枝湯。56、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄，宜桂枝湯?！?B.先里后表：,91、傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。92、病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當救其里。四逆湯方?！?91、太陽表證（身疼痛）+少陰陽虛（下利清谷） ——四逆湯，陽回再用桂枝湯

31、92、太陽表證（發(fā)熱頭痛，身體疼痛）+少陰陽虛（脈沉） ——四逆湯,B.先里后表說明：,C.表里同治：,大青龍湯證(38,39條)小青龍湯證(40,41條)葛根湯證（32條）葛根芩連湯證（34條）桂枝人參湯證（163條）……,表里同病的治則治法(總結(jié)),表里相兼，治法有三：　　一是先表后里：在表證明顯而里證不甚；不急的情況下，當先解表，否則表邪內(nèi)陷出現(xiàn)變證，其代表方為桂枝湯（276條）；　　二是先里后表：

32、在里證急、里證重的情況下，當先治里，如需溫里，其代表方為四逆湯；　　三是表里同治：一般情況下，以表里兼治最為常用。另外,當若單解表則里證加重或單治里則易表邪內(nèi)陷時,亦應(yīng)表里同治。臨證又有偏重于表，如葛根湯治太陽陽明下利；或偏重于里，如桂枝人參湯治太陰兼表下利之分。,2）太陽表證，先下復(fù)汗所致變證的辨治 ——表里俱虛 ——冒（氣機不通，汗出自愈）93、太陽病，先下而不愈，因復(fù)發(fā)汗，

33、以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復(fù)下之。,3)太陽表證，見發(fā)熱汗出的辨治 ——“榮弱衛(wèi)強”，當用桂枝湯 ——不可誤認為里熱而用下法95、太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。,思考案例一：,易某，女，35歲，2019年5月9日初診。5年前生下女兒后不久，后背心處時常疼痛，伴局部惡寒。曾先后多

34、次四處求醫(yī)，收效不大。前兩日搬東西后疼痛加重，同時項部惡風(fēng)。患者面黃食少，自幼大便偏軟，一日2次，平素月經(jīng)量少，曾3次人工流產(chǎn)。舌質(zhì)淡紅，舌苔白略厚，脈弱。,思考案例二：,成某某，女，50歲。頭暈?zāi)垦?，心下滿悶，泛惡，氣短，善太息，背部寒冷，夏日酷暑亦不能離毛背心，病已七年之久，經(jīng)西醫(yī)檢查診斷為“神經(jīng)官能癥”。曾用許多中西藥物治療，均無效果。診見：精神尚好，體質(zhì)肥胖，面色晦暗，舌體胖大，舌邊有齒痕，舌苔灰白而膩，脘腹平軟，按之無痛，兩下

35、肢按之微陷不起，脈沉緩無力。,思考案例三：,倪某，女，42歲。主訴：心悸近兩月，發(fā)熱20余日?，F(xiàn)病史：患者近來經(jīng)常感冒，扁桃腺發(fā)炎，心悸。上月經(jīng)某醫(yī)院診斷為病毒性心悸炎，住院治療，當時心悸，氣急，乏力，體溫38.2℃。經(jīng)用多種抗菌素靜脈點滴20余日，仍發(fā)熱不退，心力衰竭已兩次報病危。后某醫(yī)給服生脈散加清熱解毒劑，體溫不降，心悸加重。目前患者臥床欲寐，無神懶言，語音低微，心悸甚，氣急，眩暈，面浮足腫，汗出，體溫38℃，不思飲食。脈細