北京醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果審批表

1、BHCTCCTARF011V1.0保密及受控文件北京醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果審批表北京醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果審批表YWSYJG：藥物臨床試驗(yàn)登記號(hào)藥物名稱計(jì)劃完成例數(shù)實(shí)際完成例數(shù)是否遵循試驗(yàn)方案執(zhí)行□是□否數(shù)據(jù)是否可靠準(zhǔn)確、可溯源□是□否臨床試驗(yàn)總結(jié)報(bào)告與統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告是否相符□是□否藥物不良事件不良事件：?無(wú)□有（）例記錄：□有□無(wú)嚴(yán)重不良事件：?無(wú)□有（）例記錄：□有□無(wú)監(jiān)查人員意見(jiàn)是否保障了受試者權(quán)益：□是□否是否遵循試驗(yàn)方案執(zhí)行：□是□

2、否研究記錄與報(bào)告的數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、是否完整無(wú)誤，數(shù)據(jù)是否可溯源：□是□否監(jiān)查員簽字：年月日主要研究者意見(jiàn)：簽名：年月日試驗(yàn)專業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：簽名：年月日科室主任意見(jiàn)：簽名：年月日試驗(yàn)資料□已交（日期：）檔案目錄清單：有□無(wú)□□未交保存地點(diǎn)：保存人簽名：年月日試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)質(zhì)量管理□未結(jié)清□已結(jié)清（日期：）□稽查完成告知函臨床試驗(yàn)研究中心辦公室秘書(shū)簽名：年月日臨床試驗(yàn)研究中心正（副）主任意見(jiàn)：簽名：年月日科研處意見(jiàn)：簽章：年月日主管院長(zhǎng)意見(jiàn)：簽章：

3、年月日BHCTCCTARF011V1.0保密及受控文件北京醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果審批表北京醫(yī)院藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果審批表YWSYJG：藥物臨床試驗(yàn)登記號(hào)藥物名稱計(jì)劃完成例數(shù)實(shí)際完成例數(shù)是否遵循試驗(yàn)方案執(zhí)行□是□否數(shù)據(jù)是否可靠準(zhǔn)確、可溯源□是□否臨床試驗(yàn)總結(jié)報(bào)告與統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告是否相符□是□否藥物不良事件不良事件：?無(wú)□有（）例記錄：□有□無(wú)嚴(yán)重不良事件：?無(wú)□有（）例記錄：□有□無(wú)監(jiān)查人員意見(jiàn)是否保障了受試者權(quán)益：□是□否是否遵循試驗(yàn)方案執(zhí)行：

4、□是□否研究記錄與報(bào)告的數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確、是否完整無(wú)誤，數(shù)據(jù)是否可溯源：□是□否監(jiān)查員簽字：年月日主要研究者意見(jiàn)：簽名：年月日試驗(yàn)專業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：簽名：年月日科室主任意見(jiàn)：簽名：年月日試驗(yàn)資料□已交（日期：）檔案目錄清單：有□無(wú)□□未交保存地點(diǎn)：保存人簽名：年月日試驗(yàn)經(jīng)費(fèi)質(zhì)量管理□未結(jié)清□已結(jié)清（日期：）□稽查完成告知函臨床試驗(yàn)研究中心辦公室秘書(shū)簽名：年月日臨床試驗(yàn)研究中心正（副）主任意見(jiàn)：簽名：年月日科研處意見(jiàn)：簽章：年月日主管院長(zhǎng)意見(jiàn)：