消防安全檢查申報(bào)表 2

1、式樣消防安全檢查申報(bào)表申請(qǐng)人（印章）：填表日期：年月日?qǐng)鏊Q法定代表人主要負(fù)責(zé)人地址建筑結(jié)構(gòu)場(chǎng)所建筑面積使用層數(shù)（地上地下）聯(lián)系人聯(lián)系電話□公共娛樂場(chǎng)所：□影劇院、錄像廳、禮堂等演出、放映場(chǎng)所□舞廳、卡拉ＯＫ廳等歌舞娛樂場(chǎng)所□具有娛樂功能的夜總會(huì)、音樂茶座和餐飲場(chǎng)所□游藝、游樂場(chǎng)所□保齡球館、旱冰場(chǎng)、桑拿浴室等營(yíng)業(yè)性健身、休閑場(chǎng)所□其他場(chǎng)所性質(zhì)□賓館、飯店□商場(chǎng)□集貿(mào)市場(chǎng)□客運(yùn)車站候車室□客運(yùn)碼頭候船廳□民用機(jī)場(chǎng)航站樓□體育場(chǎng)館□會(huì)堂

2、□其他名稱建筑面積場(chǎng)所所在建筑情況建筑層數(shù)（地上地下）建筑高度消防驗(yàn)收備案情況□依法通過消防驗(yàn)收文號(hào)：□依法進(jìn)行竣工驗(yàn)收消防備案文號(hào)：其他情況：現(xiàn)有消防設(shè)施：□火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)□自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)□氣體滅火系統(tǒng)□泡沫滅火系統(tǒng)□機(jī)械防煙系統(tǒng)□機(jī)械排煙系統(tǒng)□消防控制室□室內(nèi)消火栓□室外消火栓□消防電梯□應(yīng)急廣播□應(yīng)急照明□疏散指示標(biāo)志□其他消防設(shè)施：□安全出口數(shù)量：□滅火器種類、型號(hào)和數(shù)量：其他需要說明的情況：說明1.本表適用于公眾聚集場(chǎng)所申

3、請(qǐng)投入使用、營(yíng)業(yè)前消防安全檢查時(shí)填寫。2.申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確、完整，并對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，不得虛構(gòu)、偽造或編造事實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。3.填寫應(yīng)使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文面整潔，不得涂改。4.申報(bào)表應(yīng)由申報(bào)單位加蓋印章，沒有單位印章的，應(yīng)由場(chǎng)所的法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽名。5.文書中的“□”，表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“□”內(nèi)畫√。6.“建筑結(jié)構(gòu)”填寫木結(jié)構(gòu)、磚木結(jié)構(gòu)、磚混結(jié)構(gòu)、鋼

4、筋混凝土、鋼結(jié)構(gòu)等類型?！笆褂脤訑?shù)”填寫場(chǎng)所實(shí)際使用建筑樓層號(hào)。7.“場(chǎng)所所在建筑情況”一欄中分別填寫所在建筑的名稱、建筑面積、建筑層數(shù)和建筑高度。如場(chǎng)所獨(dú)自使用一棟或多棟建筑的，則無需填寫該欄。8.“其他需要說明的情況”填寫附送的材料目錄及其他情況；場(chǎng)所使用多棟建筑的，在此處逐一說明。9.申請(qǐng)消防安全檢查，應(yīng)同時(shí)提交下列材料：（1）營(yíng)業(yè)執(zhí)照或工商行政管理機(jī)關(guān)出具的企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書；（2）依法取得的建設(shè)工程消防驗(yàn)收或竣工驗(yàn)收消防備

5、案的法律文書；（3）消防安全制度、滅火和應(yīng)急疏散預(yù)案、場(chǎng)所平面布置圖（4）員工崗前消防安全教育培訓(xùn)記錄、自動(dòng)消防系統(tǒng)操作人員取得的消防行業(yè)特有工種職業(yè)資格證書；（5）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他材料。依照《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》不需要進(jìn)行竣工驗(yàn)收消防備案的公眾聚集場(chǎng)所申請(qǐng)消防安全檢查的，還應(yīng)提交下列材料：（1）場(chǎng)所室內(nèi)裝修消防設(shè)計(jì)施工圖；（2）消防產(chǎn)品質(zhì)量合格證明文件；（3）裝修材料防火性能符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證。提交的