醫(yī)學(xué)甲旁激素血壓和水分營養(yǎng)和代謝等問題小結(jié)

1、清水2016年小結(jié)（僅供參考）1、關(guān)于甲旁激素的小結(jié)：影響血透病人生存質(zhì)量的前三大因素依次是：甲旁激素、營養(yǎng)不良和透析效率。引起繼發(fā)性甲旁激素亢進(jìn)的前三大因素依次是：低鈣血癥、高磷血癥和骨化三醇缺乏。關(guān)于鈣低和鈣高，一方面需要參考透析指南的推薦范圍（2.1~2.5mmolL），另一方面需要參考個(gè)人的鈣調(diào)定點(diǎn)。一般而言，當(dāng)血鈣高于鈣調(diào)定點(diǎn)時(shí)，甲旁激素的分泌受到抑制，而血鈣低于鈣調(diào)定點(diǎn)時(shí)，則會(huì)促進(jìn)甲旁激素的分泌。通過確定各自的鈣調(diào)定點(diǎn)，調(diào)整

2、各自的血鈣水平，可以有效的控制甲旁激素的數(shù)值。但是，高磷血癥、骨化三醇缺乏和甲狀旁腺增生，都會(huì)使鈣調(diào)定點(diǎn)升高。當(dāng)鈣調(diào)定點(diǎn)的閥值升高到超過2.54mmolL時(shí)，就會(huì)超過透析指南的推薦范圍上限，使甲旁激素的控制碰到困難，而不得不使用西那卡塞等自費(fèi)藥物。一般而言，低鈣和高磷，都可以促進(jìn)甲狀旁腺的增生，而高鈣、低磷和骨化三醇，都可以抑制甲狀旁腺的增生。甲狀旁腺增生，可分為：彌漫性和結(jié)節(jié)性。在增生組織中，鈣敏感受體的數(shù)量一般遠(yuǎn)低于正常組織，結(jié)節(jié)性

3、增生中的鈣敏感受體數(shù)量低于彌漫性增生，而對(duì)于自主分泌甲狀旁腺激素的腺瘤，則可能擁有更少的鈣敏感受體，不受鈣的調(diào)控，惟有手術(shù)切除。每個(gè)人所需的鈣維持量，需要自己漫漫總結(jié)，個(gè)人各不相同。注意幾個(gè)要點(diǎn)：1、修正后的血鈣最高不超過2.5（血磷較低時(shí)，血鈣短期2.75以下就可以）；2、能有效抑制甲旁激素的升高（這一點(diǎn)挺重要。如果甲旁激素逐步升高，則可能提示：缺鈣）；3、甲旁激素偏高時(shí)，鈣調(diào)定點(diǎn)往往會(huì)升高。從而導(dǎo)致需要較高的血鈣水平才能抑制甲旁激素

4、的增加；4、甲旁腺功能減退時(shí)，鈣調(diào)定點(diǎn)往往會(huì)降低，從而導(dǎo)致需要維持較低的血鈣水平才能促進(jìn)甲旁激素的分泌；5、當(dāng)鈣平衡點(diǎn)（鈣調(diào)定點(diǎn)）超過2.5時(shí)，則需要使用西那卡塞等藥物，增加甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感度，以有利于鈣磷和甲旁激素的控制。6、藥物無效時(shí)，考慮手術(shù)切除嚴(yán)重增生的甲狀旁腺及腺瘤。關(guān)于甲旁激素的控制，我忽然想起昨天的一個(gè)病例。三個(gè)月前，她找我時(shí)，她鈣低磷高，甲旁激素1700我建議她先補(bǔ)鈣降磷，然后考慮骨化三醇沖擊，必要時(shí)再加用西那卡塞。她

5、說要按我的方案執(zhí)行，我讓她定期檢查。結(jié)果三個(gè)月過去，昨天上傳的報(bào)告，鈣2.14磷2.7甲旁激素3100我問她怎么吃藥的？她說什么藥都沒吃。我很是無語，白白坐等機(jī)會(huì)流失。如今甲旁激素上了3100我不得不建議她先去做個(gè)甲狀旁腺的彩超，然后考慮手術(shù)。即使不手術(shù)，想用藥物控制，代價(jià)也會(huì)比三個(gè)月前控制高的多。鈣敏感受體激動(dòng)劑，根據(jù)作用方式不同可分為兩類：I型為鈣敏感受體的一般激動(dòng)劑，又稱為直接激動(dòng)劑，包括有多價(jià)陽離子（如：鈣，鎂，等）、多胺類（如

6、：的功能顯像和分子顯像，除顯示結(jié)構(gòu)外，著重提供臟器與病變組織的功能信息。有人問：我的鈣磷都控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，為什么甲旁激素還是一次比一次高？這是因?yàn)槊總€(gè)人的鈣調(diào)定點(diǎn)是不同的，而標(biāo)準(zhǔn)是針對(duì)大部分人制定的，不是針對(duì)個(gè)人的。標(biāo)準(zhǔn)只是一個(gè)參考范圍，是為了便于醫(yī)生操作，每個(gè)人都要在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)找到適合自己的點(diǎn)，甚至有些人的有效控制點(diǎn)位已經(jīng)超出了標(biāo)準(zhǔn)的范圍。請(qǐng)記住一點(diǎn)：很多東西都是不得已而為止，如果你不知道其中的原理，而盲目地按照標(biāo)準(zhǔn)范圍進(jìn)行控制，那

7、結(jié)果可能并不會(huì)很好。每個(gè)人的情況不一樣，而在制定標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，不可能給每個(gè)人制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)只是對(duì)于大部分人通用的一個(gè)大致的范圍。而這個(gè)范圍是否適合你。你要找到自己適合的點(diǎn)，而不是整個(gè)范圍都適合你。對(duì)于甲旁的控制，需要結(jié)合鈣磷數(shù)值判斷。因?yàn)榧着约に厥艿解}磷的影響明顯。鈣高和磷低都能抑制甲旁激素的分泌。鈣低于2.5，磷低于1.8時(shí)，可以運(yùn)用鈣片，骨化三醇，共同降甲旁。磷高時(shí)，先降磷，鈣低時(shí)，先補(bǔ)鈣。鈣磷和甲旁都高時(shí)，則用藥受到明顯限制，一

8、般可以考慮用西那卡塞。必要時(shí)，聯(lián)合鈣片和骨化三醇沖擊，效果更好。甲旁下降后，可逐步減藥，忽然停用，非常容易反彈。關(guān)于鈣片的使用，需要結(jié)合個(gè)人的指標(biāo)。每個(gè)人的體重不同，飲食不同，腸道的吸收功能不同，再加上甲旁激素的不同，所以服用相同鈣片量后的表現(xiàn)也各不相同，有高的，有低的，也有正好的。對(duì)于蛋白修正后總鈣超過2.5的，可以考慮減量，而總鈣低于2.3的，可以考慮加量。具體需要結(jié)合甲旁激素的數(shù)值決定。最終目的，用最小的代價(jià)，把鈣磷和甲旁都控制在

9、合理的范圍內(nèi)。降鈣素是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(明亮細(xì)胞或C細(xì)胞)合成和分泌的肽類激素，可以抑制腸道對(duì)鈣、磷的吸收，抑制破骨細(xì)胞的活性，增加成骨細(xì)胞的活性，抑制腎小管對(duì)鈣和磷的重吸收，使尿中鈣和磷的排泄增加，從而使血鈣下降。降鈣素具有拮抗甲狀旁腺素的作用。降鈣素的分泌與流經(jīng)甲狀腺的血液中鈣濃度有關(guān)。血鈣濃度增加可引起降鈣素分泌增加和抑制骨吸收，使高血鈣病人其鈣濃度下降。降鈣素通過對(duì)骨的作用，與甲狀旁腺素(PTH)一起起著調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣平衡的作用。我