2015卒中后痙攣的綜合處理

1、The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical UniversityThe Second Clinical Medical School of Nanjing Medical University,劉元標(biāo) 博士liuyuanbiao@vip.163.comWechat: efykfk,卒中后肌肉痙攣的綜合處理,,內(nèi)容提要,卒中后肌肉痙攣的概述,肌肉痙攣患者的評估,肌肉痙攣的治療目

2、的,肌肉痙攣綜合處理方法,Post-stroke Spasticity（PSS）卒中后常見的上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征表現(xiàn)之一,卒中后肌肉痙攣的概述,Muscle Spasticity是中樞神經(jīng)系統(tǒng)（上運(yùn)動神經(jīng)元）損害后出現(xiàn)的肌肉張力出異常增高的癥候群是一種由牽張反射興奮性增高所致的、以速度依賴的緊張性牽張反射亢進(jìn)為特征的運(yùn)動功能障礙伴有腱反射活躍（原因是牽張反射的興奮性增高）痙攣的速度依賴是指伴隨肌肉牽伸速度的增加，肌肉痙攣的程度也

3、增高,卒中后肌痙攣的概述-定義,Spasticity: disordered sensorimotor control, resulting from an upper motor neurone lesion, presenting as intermittent or sustained involuntary activation of muscles痙攣-上運(yùn)動神經(jīng)元損傷以導(dǎo)致的感覺運(yùn)動控制異常，表現(xiàn)為間斷性或持續(xù)存在的肌肉不

4、自主活動,卒中后肌痙攣的概述-定義（EU-SPASM）,上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征的表現(xiàn),卒中后肌痙攣的概述：對患者的影響,整體功能障礙,,難以完成精細(xì)動作,,反應(yīng)遲鈍、協(xié)調(diào)困難，易跌倒,,強(qiáng)直痙攣易發(fā)壓瘡,,隨意運(yùn)動難以完成,,影響步態(tài)和ADL,,降低生活質(zhì)量,,疼痛和關(guān)節(jié)攣縮,肌肉緊張度增高胸壁 ? 側(cè)方抬起上肢受限、穿衣困難屈肘肌群? 肘關(guān)節(jié)伸展困難、受限，穿衣困難屈腕肌群?腕關(guān)節(jié)伸展困難屈指肌群 ? 主動或被動張手困難，取放物體

5、、局部清潔衛(wèi)生困難,卒中后肌痙攣的概述-表現(xiàn),肌肉緊張度增高腘繩肌 ? 膝關(guān)節(jié)伸展困難股四頭肌? 膝關(guān)節(jié)僵直步態(tài)小腿后方肌群?步行時(shí)地面廓清困難，足內(nèi)翻大腿內(nèi)側(cè)肌群 ? 行走時(shí)兩腿交叉、難以分開完成清洗,卒中后肌痙攣的概述-表現(xiàn),急性期,慢性（長期改變）,,卒中,癱瘓,,制動肌肉短縮,,軟組織粘彈性改變攣縮,,廢用,CNS可塑性改變 *脊髓 *脊髓上,肌肉過度活躍,痙攣痙攣性攣縮肌張力障礙,卒中后肌痙攣的概述-自

6、然病程,綜合性治療措施包括康復(fù)治療藥物治療（Cost-effective）手術(shù)治療通常采用外周和中樞策略相結(jié)合的治療方針外周：物理治療技術(shù)（牽伸、手術(shù)）以增加肌肉長度中樞：藥物治療,卒中后肌痙攣的概述,卒中發(fā)病率居高不下（每年新增250萬患者）PSS發(fā)病率17%~43%~65%（Sommerfeld DK, 2004; Urban PP, 2010; Watkins CL, 2002；McGuke JR,1999）,卒中

7、后肌痙攣的概述,肌肉痙攣,興奮度提高興奮度增加傳入神經(jīng)階段區(qū)域性興奮性中間神經(jīng)元　下行神經(jīng)傳導(dǎo)通路抑制減少Renshaw細(xì)胞反覆抑制Ia 抑制性中間神經(jīng)元Ib 傳入纖維神經(jīng)元內(nèi)在物質(zhì)改變,卒中后肌痙攣的概述-機(jī)制,綜合評估區(qū)分上運(yùn)動神經(jīng)元綜合征的各種表現(xiàn)存在與否痙攣（Spasticity）痙攣性共同收縮（Spastic contraction）痙攣性肌張力障礙（Spastic dystonia）肢體共同運(yùn)動（

8、Synergistic limb patterns ）肌力減退（Weakness）軟組織攣縮（Soft tissue contracture）上述異常所導(dǎo)致的功能性活動障礙程度被動牽伸、主動運(yùn)動以及個(gè)體的主動/被動功能,肌痙攣的評估,Gomez-Medina O, 2011; Yelnik AP, 2010,患者/照料者自我評估,QOL總體結(jié)局評估參與依賴性功能狀態(tài)照料者負(fù)擔(dān),肌痙攣患者的評估,改良Ashworth痙

9、攣分級,尚無一致結(jié)論通過薈萃分析風(fēng)險(xiǎn)，針對肌肉痙攣評估的指標(biāo)主要針對痙攣程度、ROM，而對活動或整體功能關(guān)注不足對于改良Ashworth量表用于下肢肌肉痙攣評估有矛盾的結(jié)果評估者之間可靠性和長期隨訪評估的可靠性欠佳因此，基本認(rèn)為改良Ashworth量表對于痙攣的評估缺乏足夠的信度和效度 （Alibiglou L, 2008; Blackburn M, 2002; Pandyan AD, 1999）,肌痙攣患者的評估-改良Ashw

10、orth,Tardieu量表（Yelnik AP，2010；Gracies, JM, 2000）評估時(shí)患者仰臥位，頭部置于中立位評估特定肌肉三種不同伸展速度（V1, V2, V3）=最慢-最快每一伸展速度下的肌肉反應(yīng)強(qiáng)度以X/Y表示：X：0-5級Y：出現(xiàn)肌肉反應(yīng)的角度由于不同速度下牽張反射的強(qiáng)度不同，所以通過不同的速度被動移動肢體，可以誘發(fā)出不同的反應(yīng)強(qiáng)度而能夠比改良Ashworth的評估法更加準(zhǔn)確地測定牽張反射,肌痙攣患者

11、的評估-Tardieu Scale,Tardieu量表評估特定肌肉三種不同伸展速度（V1, V2, V3）=最慢-最快速度：V1：用盡可能慢的速度，要求小于重力作用下肢體自然下落的速度V2：相當(dāng)于重力作用下肢體自然下落的速度V3：用極可能快的速度，要求速度大于重力作用下肢體自然下落的速度,肌痙攣患者的評估-Tardieu Scale,Tardieu量表每一伸展速度下的肌肉反應(yīng)強(qiáng)度以X/Y表示X的評分：0：被動運(yùn)動時(shí)無阻力

12、感1：被動運(yùn)動時(shí)輕度阻力，但無確定位置2：在被動運(yùn)動過程中的某已確定位置上突感阻力，然后阻力減小3：在關(guān)節(jié)活動范圍的某一位置，予肌肉持續(xù)性壓力10s，肌肉出現(xiàn)疲勞性陣攣5：關(guān)節(jié)幾乎固定,肌痙攣患者的評估-Tardieu Scale,不及時(shí)處理或處理不善可遺留后遺癥疼痛膀胱和直腸功能障礙畸形攣縮由于疲勞而影響認(rèn)知功能強(qiáng)調(diào)聯(lián)合使用非藥物治療措施物理治療和作業(yè)治療手術(shù)治療,肌痙攣的治療目的-及時(shí)治療的重要性,ADLs

13、SeatingComfortContracture；Loss of ROM Negative impact on functionBone deformity PainSkinHygiene,痙攣的繼發(fā)性后果,可影響功能并導(dǎo)致持續(xù)存在的不良后果肌力不均衡持續(xù)存在→ 肌肉/肌腱攣縮 → 關(guān)節(jié)或骨骼變形拮抗肌肌力不足 → 要求被動牽伸（6/24 hrs） 以維持肌肉長度 (Tardieu 1988) 、預(yù)防嚴(yán)重?cái)伩s變形 (

14、Eames 1999)跨關(guān)節(jié)肌力異常 → 持續(xù)處于異常體位，增加額外的能量消耗，導(dǎo)致功能異常，影響患者自身及照料者的QOL,肌痙攣的治療目的-及時(shí)治療的重要性,跨關(guān)節(jié)肌力異常,踝關(guān)節(jié)和踞下關(guān)節(jié)→ 馬蹄足、馬蹄內(nèi)翻足、馬蹄外翻足畸形內(nèi)收肌和髂腰肌痙攣→ 髖關(guān)節(jié)半脫位甚至脫位髖關(guān)節(jié)一旦出現(xiàn)一定角度(如50%)半脫位，基本上不能避免最終出現(xiàn)完全脫位 (Reimers 1987)骨盆不平衡最終導(dǎo)致作為平衡障礙→ 慢性疼痛,肌痙攣的治療

15、目的-及時(shí)治療的重要性,肌肉痙攣的益處伸膝肌群痙攣有助于站立和轉(zhuǎn)移維持肌容積、減緩肌肉萎縮速度減少骨質(zhì)疏松發(fā)生率或發(fā)展速度減少深靜脈血栓的發(fā)生機(jī)會,肌痙攣的治療的臨床決策,Treat PSS whenever it becomes disabling or problematic僅針對可能導(dǎo)致功能障礙、影響患者功能或?qū)е虏l(fā)癥的肌肉痙攣,結(jié)合主動目標(biāo)和被動目標(biāo)改善患者的姿勢和體位控制能力 提升運(yùn)動能力緩解疼痛預(yù)防攣縮

16、降低照料難度,肌痙攣的治療目的,屈肘畸形：被動目標(biāo)：方便局部清潔護(hù)理、預(yù)防攣縮主動目標(biāo)：期待上肢運(yùn)動功能改善,基礎(chǔ)功能較差的患者改善體位、提升依從性減少痙攣導(dǎo)致的疼痛、減輕照料者負(fù)擔(dān)、降低護(hù)理難度預(yù)防并發(fā)癥（攣縮、癱瘓肢體的習(xí)得性費(fèi)用）基礎(chǔ)功能良好的患者上肢ADL移動能力其他,肌痙攣的治療目的-具體目標(biāo)設(shè)定,基礎(chǔ)功能良好的患者上肢改善抓握和松手提升夠取物體、頭頂或過頭的活動減輕活動時(shí)的肩痛ADL提升患者A

17、DL的獨(dú)立能力加快完成ADL活動的速度、提升效率,肌痙攣的治療目的-具體目標(biāo)設(shè)定,基礎(chǔ)功能良好的患者移動能力提高步行速度、平衡能力、質(zhì)量和安全性避免關(guān)節(jié)生物力學(xué)異常、長期活動導(dǎo)致的損傷其他提升運(yùn)動訓(xùn)練效率減少用藥量、減少副作用,消除誘因運(yùn)動療法和其他物理治療等康復(fù)治療藥物治療化學(xué)去神經(jīng)治療（肉毒毒素）神經(jīng)溶解治療（神經(jīng)阻滯）矯形器外科手術(shù)處理,肌痙攣綜合處理方法,強(qiáng)化藥效的措施肉毒素注射后NMES恢復(fù)生物力

18、學(xué)特征支具或矯形器牽伸，包括系列支具改善運(yùn)動控制機(jī)器人輔助神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)FES肌力增強(qiáng)訓(xùn)練抗阻訓(xùn)練水療,肌痙攣綜合處理方法-康復(fù)治療技術(shù),融入功能性活動CIMT神經(jīng)假體技術(shù)增強(qiáng)耐力水療平板運(yùn)動訓(xùn)練循環(huán)訓(xùn)練其他電針治療生物反饋物理因子治療（超聲、振動、冷熱療）,肌痙攣綜合處理方法-措施選擇策略,局灶性,多灶性,區(qū)域性,全身性,肉毒毒素苯酚/酒精神經(jīng)溶解技術(shù),肉毒毒素苯酚/酒精神經(jīng)溶解技術(shù)口服藥物,

19、鞘內(nèi)用藥肉毒毒素苯酚/酒精神經(jīng)溶解技術(shù),鞘內(nèi)用藥口服藥物以局部功能障礙為主的全身性肉毒毒素苯酚/酒精神經(jīng)溶解技術(shù),運(yùn)動療法是卒中后肌肉痙攣的首要治療方法(Krutulyte G, 2003)抗痙攣體位(竇祖林, 2003)被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練患肢全關(guān)節(jié)活動范圍的被動活動，2次/日被動牽張訓(xùn)練被動、緩慢地長時(shí)間牽拉痙攣的集群，可激活對痙攣的抑制作用站立訓(xùn)練利用電動起立床、站立架或平行杠可結(jié)合使用斜板，以

20、牽拉小腿三頭肌群每次30-60min，2次/日,肌痙攣綜合處理方法-運(yùn)動療法,支具使用,支具使用,支具使用,冷療法冷水浴、冰袋或冰塊通過抑制肌梭的活動，降低神經(jīng)傳導(dǎo)及其速度，增加軟組織及關(guān)節(jié)的粘彈性可在肢體運(yùn)動前使用熱療法蠟療；或經(jīng)70-80°C水浸泡的毛巾包裹患處水療溫水、水的浮力和水壓的聯(lián)合作用,肌痙攣綜合處理方法-其他物理治療,下肢伸肌牽伸,肌肉痙攣的藥物治療,影響藥物選擇的因素肌肉痙攣的嚴(yán)重程度肌肉

21、痙攣的分布范圍是否存在合并癥某些藥物可能導(dǎo)致患者認(rèn)知功能減退藥物價(jià)格因素是否同時(shí)使用其他藥物可樂尼定與替扎尼定具有協(xié)同降壓作用丹曲林與他汀類合用具有肝毒性,口服/全身用藥: A Brief History,1950: 第一個(gè)苯二氮卓類藥物合成1966: Baclofen（巴氯芬療效得到證實(shí)）1974: 丹曲林用于肌肉痙攣治療得到批準(zhǔn)1980: 替扎尼定 ：肌張力調(diào)節(jié)藥物,,,,當(dāng)代治療選擇: 口服全身性用藥,Baclo

22、fenBenzodiazepines,Tizanidine,,,Dantrolene,Tizanidine,,Benzodiazepines,,妙納,巴氯芬（力奧來素、郝智）作用機(jī)制：模擬GABA的作用與GABA受體結(jié)合抑制鈣離子與突觸前膜的結(jié)合可能直接作用于神經(jīng)元細(xì)胞膜的極化狀態(tài)半衰期：3.5小時(shí)應(yīng)用指證脊髓型肌肉痙攣不用于腦源性肌肉痙攣,,Gracies JM， 1997；Young RR,1997; Meytha

23、ler JM,1997,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,巴氯芬（力奧來素、郝智）副作用一過性嗜睡頭暈肌力減退、力弱疲勞感劑量起始劑量5mg TID逐漸加量至最大40mg TID,,Gracies JM， 1997；Young RR,1997; Meythaler JM,1997,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,巴氯芬鞘內(nèi)注射劑量：25ug/日，可增至200ug/日,,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,丹曲林（硝苯呋海因鈉）

24、作用機(jī)制：減少鈣離子在肌漿網(wǎng)內(nèi)的釋放減弱肌肉的興奮-收縮偶聯(lián)顯著降低位相性牽張反射主要影響快速收縮肌纖維的活動半衰期：8.7hrs,,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,丹曲林（硝苯呋海因鈉）臨床指征腦源性肌痙攣脊髓源性肌痙攣的聯(lián)合用藥臨床禁忌癥COPD心功能不全，尤其是心肌病導(dǎo)致的新功能不全用法25mg/日，逐漸增量,,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,地西泮（安定）作用機(jī)制：促進(jìn)GABA的突觸后作用無直接的GABA

25、作用僅在GABA有效傳遞時(shí)，發(fā)揮類GABA的簡介效應(yīng)半衰期：27-37hrs，首次代謝的半衰期延長適應(yīng)證：脊髓源性肌肉痙攣劑量：2-10mg，TID-QID,,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,氯硝西泮臨床效應(yīng)減少夜間痙攣降低被動關(guān)節(jié)活動度檢查時(shí)的阻力緩解反射亢進(jìn)過多鎮(zhèn)靜抗焦慮作用劑量0.5-1mg，HS,,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,替扎尼定（組胺H2受體阻滯劑）作用機(jī)制激動中樞α2腎上腺素受體，增強(qiáng)運(yùn)動神

26、經(jīng)元突觸前抑制，降低強(qiáng)直性痙攣狀態(tài)激動脊髓α2腎上腺素受體，明顯減弱傷害性神經(jīng)元放電，產(chǎn)生長時(shí)間的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用減少興奮性氨基酸的釋放，從而抑制脊髓運(yùn)動神經(jīng)元對神經(jīng)肌肉接頭處沒有直接的作用,,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,替扎尼定（組胺H2受體阻滯劑）臨床指征脊髓源性肌痙攣與巴氯芬療效相當(dāng)腦性肌痙攣與巴氯芬、地西泮有更好的耐受性劑量口服：1-2mg起始，后每次增加1-2mg間隔6~8小時(shí)重復(fù)給藥，一般每日三次最高單日劑

27、量：36mg,,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,與巴氯芬或安定對癥治療的對比,與巴氯芬或安定功能評價(jià)的對比,凱萊通與對照組療效及副作用對比,肌松劑環(huán)苯扎林美他沙酮美索巴莫檸檬酸鄰甲苯海拉明鹽酸乙哌立松(eperisone HCL)氯唑沙宗其他藥物加巴噴丁鹽酸賽庚啶,,肌痙攣綜合處理方法-藥物治療,神經(jīng)化學(xué)阻滯治療神經(jīng)溶解技術(shù)石炭酸無水酒精化學(xué)去神經(jīng)技術(shù)肉毒毒素作用持續(xù)時(shí)間：3~6個(gè)月,,肌痙攣綜合處理方法-藥

28、物治療,肉毒毒素作用過程,肉毒毒素注射部位,確定靶肌肉，準(zhǔn)確地將藥物注射入靶肌肉。采用EMG技術(shù)或電刺激技術(shù)，即將注射用針電極刺入預(yù)定的靶肌肉，然后被動活動該肌肉觀察是否有相應(yīng)的肌電活動，或給予電刺激，觀察是否可以用最小的電流量誘發(fā)靶肌肉的收縮。診斷性阻滯可以幫助確定靶肌肉。,UMN綜合癥：手術(shù)目標(biāo),靜態(tài)畸形,,動態(tài)畸形,,,,肌痙攣綜合處理方法-手術(shù)治療,UMN綜合癥: 手術(shù)－靜態(tài)畸形,異位骨化切除糾正骨性畸形軟組織松解攣

29、縮糾正,UMN 綜合癥 : 手術(shù)－動態(tài)畸形,肌腱延長肌肉松解肌腱轉(zhuǎn)移神經(jīng)切斷,肌腱部分延長,腱膜接合部（myotendinous junction）愈合,UMN 綜合癥 : 常見上肢畸形,肩關(guān)節(jié)內(nèi)收動態(tài)肩關(guān)節(jié)外展屈肘前臂旋前 Pronated Forearm屈腕 Flexed Wrist握拳 Clenched Fist拇指掌屈 Thumb-in-palm Deformity,UMN 綜合癥 : 常見下肢類型

30、,剪刀步態(tài)屈膝步態(tài)直膝步態(tài)馬蹄足足內(nèi)翻足指屈曲足拇指過伸,屈肘畸形,疼痛皮膚軟化衛(wèi)生、穿衣（被動活動困難）取物困難 (主動活動),屈肘肌延長,肱二頭肌腱膜切斷延長,,屈肘肌延長術(shù),肱肌腱膜延長,,屈指延長術(shù)的效果,延長前,握拳時(shí)被動伸展充分,主動伸展 (檢查者固定腕關(guān)節(jié)于中立位,主動伸展困難,延長術(shù)后,主動伸展,主動屈曲,手指屈肌延長術(shù),所有患者的手功能改善大部分手成為輔助手有主動伸指者效果最好偶有握力減退的問題