中醫(yī)診所備案信息表

1、中醫(yī)診所備案信息表編號：診所名稱診所地址法人名稱（個人舉辦不填寫此項）法人資質(zhì)證明編號（個人舉辦不填寫此項）姓名聯(lián)系電話法定代表人（個人舉辦不填寫此項）身份證號碼姓名聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證編碼主要負責(zé)人執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍姓名執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)證書編碼其他醫(yī)師（可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書編碼）藥學(xué)人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼護理人員（選填，可另附頁）姓名專業(yè)執(zhí)業(yè)證書編碼（或其他資質(zhì)證書

2、編碼）醫(yī)技人員（選填，可另附頁）說明信息表是擬舉辦中醫(yī)診所備案時需提交的材料之一，個人或法人機構(gòu)舉辦中醫(yī)診所，均需填寫此表。1、編號編號與《中醫(yī)診所備案證》上的編碼一致。參照原衛(wèi)生部《衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼》（WS2182002）的編碼規(guī)則進行編碼（22位）。其中，備案編號中反映衛(wèi)生機構(gòu)（組織）類別的代碼（4位）新增編碼為D218。原有的D212代碼作為審批管理的中醫(yī)（綜合）診所的代碼。二、具體填寫項目說明（一）診所名稱應(yīng)符合《醫(yī)療