麻醉設(shè)備學(xué)培訓(xùn)教材

1、第十三章　通氣機(jī),麻醉設(shè)備學(xué),安醫(yī)大二附院李加榮,2,Abstract,呼吸機(jī)是臨床使用的肺通氣裝置。它只能起到將氣體送到肺內(nèi)和排出肺外的作用，并沒有參與呼吸的全過程，并不能代替肺的全部功能（指換氣功能）。所以有人認(rèn)為將其稱之為通氣機(jī)更為確切。我們所談到的呼吸機(jī)的功能實(shí)際上是指它的通氣功能。,3,機(jī)械通氣,作用：替代和改善外呼吸，降低呼吸做功適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良；2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙；3.神經(jīng)肌肉麻痹；4.心臟手術(shù)后；5.顱內(nèi)

2、壓增高；6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)；7.窒息、心肺復(fù)蘇；9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ埂＝砂Y：沒有絕對禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。,4,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的四類基本通氣模式：1．體外間歇負(fù)壓通氣(Interval Negative Pressure Ventilation，INPV)體外通氣機(jī)將患者軀干置于鐵肺密閉箱內(nèi)，患者頭部置于箱外，通過箱內(nèi)負(fù)壓

3、擴(kuò)張胸廓使氣道壓低于大氣壓，形成人工吸氣；呼氣期箱內(nèi)負(fù)壓解除，胸廓彈性回縮自然呼氣。2．正負(fù)壓通氣(Positive．Negative Pressure Ventilation，PNPV)吸氣期氣道壓高于大氣壓，氣體壓入肺內(nèi)；呼氣期氣道壓低于大氣壓吸出肺內(nèi)氣體。,5,機(jī)械通氣,機(jī)械通氣的四類基本通氣模式：3．間歇正壓通氣(Interval Positive Pressure Ventilation，IPPV)。吸氣期氣道壓

4、高于大氣壓，氣體壓入肺內(nèi)；呼氣期氣道壓與大氣壓平衡，胸肺彈性復(fù)位，驅(qū)使肺內(nèi)氣體呼出。IPPV是目前應(yīng)用最廣的基本通氣模式，附加特定功能可以衍生出多種通氣模式。4．持續(xù)氣道正壓(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)呼吸氣路內(nèi)提供持續(xù)氣流經(jīng)限壓閥排出，吸氣期和呼氣期氣道壓始終高于大氣壓。,6,鐵肺--1,黛安妮奧德爾在3歲時(shí)患上嚴(yán)重的小兒麻痹癥，從此她的人生就只能被限制在一個(gè)7英尺長、7

5、50磅重的金屬箱子(人工呼吸機(jī))里。6歲的時(shí)候，醫(yī)學(xué)界研制出了小兒麻痹癥疫苗。但是對于奧德爾來說，疫苗已經(jīng)問世得太晚。58年來，奧德爾一直在這個(gè)厚重的金屬箱子里度過，由她的父母以及其他家人照顧，后來又有好心人為她建立了一個(gè)非營利性的基金會，出資聘請助手專門照料她。,7,鐵肺--2,在人工呼吸機(jī)里，奧德爾只有頸和頭部露在機(jī)器外面，她只能通過鏡子與來訪者進(jìn)行眼神交流。此外，奧德爾還學(xué)會了如何用一個(gè)細(xì)小的吹氣管控制電視開關(guān)，并且通

6、過有語音識別功能的電腦進(jìn)行寫作。由于奧德爾脊柱畸形，因此只能一直使用老式的人工呼吸機(jī)。,她頑強(qiáng)地拿下了高中畢業(yè)證，參加了大學(xué)的課程，還被授予榮譽(yù)學(xué)位，她甚至還利用一部可以進(jìn)行語音識別的電腦寫了一部兒童讀物。,8,鐵肺--3,2008年5月28日凌晨，暴風(fēng)雨襲擊了整個(gè)田納西州，頃刻間狂風(fēng)大作、暴雨傾盆。突然，整個(gè)杰克遜鎮(zhèn)的電路中斷了！警覺的弗里曼立刻沖到客廳，開啟自備發(fā)電機(jī)，然而緊急關(guān)頭，自備發(fā)電機(jī)竟然無法啟動。弗里曼情急之下，試圖用手動

7、方式去開動“鐵肺”，過去他曾數(shù)次用同樣的方法挽救回女兒，然而這一次，“鐵肺”卻沒有恢復(fù)工作。弗里曼不停地為女兒施行人工呼吸，然而這一切已經(jīng)遲了，凌晨3點(diǎn)，和生命賽跑了61年的黛安妮離開了這個(gè)世界……,9,Phylogeny--1,1543年，Vesalius首次對豬進(jìn)行氣管切開并置入氣管導(dǎo)管成功，證實(shí)通過氣管導(dǎo)管施以正壓能使肺膨脹。1667年，Hooke在狗身上成功重復(fù)了這一實(shí)驗(yàn)并首次應(yīng)用風(fēng)箱技術(shù)成功地進(jìn)行了正壓通氣。1792年，C

8、urry首次在人身上成功進(jìn)行了氣管插管。此后這種簡單的由手動進(jìn)行人工通氣的風(fēng)箱技術(shù)在歐洲較廣泛地被用于溺水者的復(fù)蘇。1832年Dalziel設(shè)計(jì)出一個(gè)箱式負(fù)壓裝置，通過箱內(nèi)的壓力變化而進(jìn)行通氣，但是它需要人工提供動力。1928年10月，Drinker和Shaw用他們研制的一臺被世人稱為"鐵肺"的箱式體外負(fù)壓通氣機(jī)治療一個(gè)因脊髓灰質(zhì)炎呼吸衷竭而昏迷的8歲女孩獲得成功，從而開創(chuàng)了機(jī)械通氣史上的一個(gè)里程碑。,10,Ph

9、ylogeny--2,在30至40年代歐美脊髓灰質(zhì)炎大流行時(shí)，鐵肺、雙人鐵肺、胸甲式和帶式等體外負(fù)壓通氣機(jī)大量應(yīng)用于臨床，盡管取得了一些效果，但其固有的缺陷暴露無遺：一是療效極低，其治療呼吸衷竭的總死亡率高達(dá)80%，對戰(zhàn)傷所致的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的治療未獲成功；二是氣道管理困難，氣道分泌物難以排出；三是不能應(yīng)用于外科手術(shù)麻醉中。19世紀(jì)末20世紀(jì)初，由于人工氣道技術(shù)的完善和喉鏡直視下氣管插管方法的建立，正壓通氣方法在外科和

10、麻醉學(xué)科領(lǐng)域得到較為迅猛的發(fā)展。1940年第一臺間歇正壓通氣(IPPV)麻醉機(jī)發(fā)明成功并應(yīng)用于胸外科手術(shù)患者和戰(zhàn)傷ARDS的搶救中，獲得成功。,11,Phylogeny--3,1946年，美國Bennett公司研制出第一臺初具現(xiàn)代呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)的間歇正壓呼吸機(jī)并應(yīng)用于臨床。自此氣控-氣動壓力限制型呼吸機(jī)一度成為正壓通氣機(jī)的主流形式。這一時(shí)期的主要代表機(jī)型為Bennet PR-1A和Bird mark VII等，屬于現(xiàn)代第一代呼吸機(jī)。但

11、在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)這類正壓呼吸機(jī)常常不能保證有效的潮氣量。為彌補(bǔ)這一不足，設(shè)計(jì)者們首先開發(fā)了容量監(jiān)測功能裝置，然后開始探索研制容量限制型呼吸機(jī)。1950年，瑞典的Engstrom研制出世界上第一臺容量轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)，標(biāo)志著第二代呼吸機(jī)的誕生。自此，正壓通氣技術(shù)達(dá)到了一個(gè)新的水平。,12,Phylogeny--4,這些早期的現(xiàn)代呼吸機(jī)采用的是活塞、風(fēng)箱等氣控、氣動機(jī)械性技術(shù)，靈敏性不高，監(jiān)測功能不完善。至60至70年代，隨著物理學(xué)的發(fā)展，電

12、子技術(shù)被引進(jìn)到呼吸機(jī)的設(shè)計(jì)中，氣動能源實(shí)現(xiàn)了電子設(shè)備控制；由電位計(jì)所控制的容量壓力監(jiān)測系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)亦開發(fā)出來，這些都大大方便了臨床實(shí)踐。這一時(shí)期，隨著大量臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和研究，一些新的機(jī)械通氣觀念和技術(shù)得以發(fā)展和應(yīng)用，如呼氣末正壓(PEEP)、持續(xù)氣道正壓(CPAP)、間歇指令通氣(IMV)、同步間歇指令通氣(SIMV)和T型管技術(shù)。,13,Phylogeny--5,自80年代以后，第三代呼吸機(jī)開始廣泛應(yīng)用于臨床。它們功能齊全、性能先

13、進(jìn)、可靠耐用，集定壓、定容于一體，兼容多種新的通氣模式，部分機(jī)型還具備智能化功能。其特點(diǎn)具體表現(xiàn)在：A.活塞風(fēng)箱和機(jī)械性活瓣應(yīng)用減少，代之以電子模擬裝置，重要部件具有雙重性結(jié)構(gòu)，故障發(fā)生率低，安全可靠。B.附屬加溫加濕功能更加充分，部分機(jī)型還帶有氣道霧化給藥裝置。C.吸入氧濃度的調(diào)節(jié)更加靈活，隨意性更大。D.輔助通氣的功能元件靈敏度提高，反應(yīng)時(shí)間縮短，多不超過150ms；開發(fā)出流速觸發(fā)時(shí)的阻力和呼吸功消耗，使自主呼吸更易與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)同步

14、。E.增加了吸氣流速波型變化、吸氣暫停、深吸氣等有益的特殊功能。,14,Phylogeny--6,F.開發(fā)出多種新的通氣模式，其中部分模式具有智能化功能，如壓力支持通氣(PSV)、壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣(PRVCV)、容積支持通氣(VSV)、壓力釋放通氣(PRV)、雙相氣道正壓通氣(BiPAP)、適應(yīng)性支持通氣(ASV)、適應(yīng)性壓力通氣(APV)和容積保障壓力支持通氣(VAPSV)等，其共同特點(diǎn)是較以往輔助通氣模式更加接近生理狀態(tài)。G.

15、監(jiān)測、警報(bào)系統(tǒng)更加完善，應(yīng)用了自動反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)和自動較正系統(tǒng)，使調(diào)節(jié)更加簡單，增加了安全性。部分機(jī)型還具有相應(yīng)的通訊接口，可連接計(jì)算機(jī)和監(jiān)護(hù)儀，為臨床提供更多的資料和數(shù)據(jù)。H.一機(jī)多能，同一型號呼吸機(jī)既適用于成人又可用于兒童，集壓力、容積、時(shí)間及流速切換于一身，擴(kuò)大了應(yīng)用者的選擇范圍。,15,呼吸機(jī)的分類,壓力方式：體外式負(fù)壓呼吸機(jī)：早期的鐵肺、胸甲式呼吸機(jī)作用于氣道的正壓呼吸機(jī)：現(xiàn)代呼吸機(jī)均為此類型(吸氣→呼氣)切換方式：

16、壓力切換型容積切換型時(shí)間切換型流速切換型聯(lián)合切換型通氣頻率：常規(guī)頻率呼吸機(jī)高頻噴射呼吸機(jī)：可控制在1～20Hz高頻振蕩呼吸機(jī)：頻率在50Hz以上,16,間歇正壓通氣周期,間歇正壓通氣機(jī)工作周期由吸氣期和呼氣期兩個(gè)時(shí)相構(gòu)成。每個(gè)通氣周期都要經(jīng)過吸氣啟動、肺充氣、呼氣切換和肺排氣四個(gè)物理過程，其中吸氣啟動和肺充氣構(gòu)成通氣機(jī)的吸氣期，呼氣切換和肺排氣構(gòu)成通氣機(jī)的呼氣期。每一步過程通氣機(jī)都要完成一定的機(jī)械

17、操作。,17,間歇正壓通氣周期,吸氣啟動：通氣機(jī)由呼氣期或靜息狀態(tài)轉(zhuǎn)為吸氣期的機(jī)械轉(zhuǎn)換過程稱。在輔助通氣(同步呼吸)時(shí)又稱為觸發(fā)(Triggering)。吸氣啟動時(shí)，通氣機(jī)要完成的機(jī)械操作包括：①開放輸氣系統(tǒng)輸出氣體；②關(guān)閉呼氣閥。肺充氣：通氣機(jī)向肺內(nèi)輸送氣體的過程。壓力輸氣系統(tǒng)以壓縮氣體釋放氣體的形式向肺內(nèi)輸送氣體；容量輸氣系統(tǒng)以容積轉(zhuǎn)移的形式向肺內(nèi)輸送氣體。此期間通氣機(jī)需要完成的機(jī)械操作包括：①保持呼氣閥關(guān)閉狀態(tài)；②輸氣系統(tǒng)

18、持續(xù)輸出氣體；③限定輸出氣體的流率、時(shí)問、容量、壓力等物理參數(shù)。,18,間歇正壓通氣周期,呼氣切換：通氣機(jī)由吸氣期轉(zhuǎn)為呼氣期的機(jī)械轉(zhuǎn)換稱為呼氣切換。有時(shí)又稱為預(yù)調(diào)，通氣機(jī)呼氣切換要完成的機(jī)械操作包括：①輸氣系統(tǒng)停止輸出氣體；②開放呼氣閥。肺排氣：通氣機(jī)停止送氣，肺內(nèi)氣體排出體外的過程。此期間通氣機(jī)需要完成的機(jī)械操作包括：①輸氣系統(tǒng)持續(xù)關(guān)閉狀態(tài)；②呼氣閥保持開放狀態(tài)，肺內(nèi)氣體在肺泡回縮力驅(qū)動下經(jīng)呼氣閥排出呼吸氣路；③限定呼氣時(shí)間、

19、呼氣末氣道壓，特殊情況下還要限定呼氣流率。,19,呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu),主機(jī)(ventilator)：正壓呼吸控制器、通氣模式控制器、持續(xù)氣流控制器、空氧混合器、壓力感受器、流量感受器、呼氣末正壓發(fā)生器、觸發(fā)裝置、閥門系統(tǒng)、報(bào)警及監(jiān)測裝置等(由微電腦及電路等控制)。 空氣壓縮機(jī)(compressor)：中心供空氣時(shí)不需要工作。 外部管道系統(tǒng)：吸氣管道(inspiratory tube)、氣體加溫濕化裝置(humidifier)、

20、呼氣管道(expiratory tube)、集水杯。,20,呼吸機(jī)的組成,動力系統(tǒng)：將高壓氣源或電源轉(zhuǎn)換成為安全能源，提供通氣機(jī)運(yùn)行動力?？刂葡到y(tǒng)：調(diào)控通氣頻率、呼氣和吸氣時(shí)間比例等時(shí)相參數(shù)，使通氣機(jī)能夠自動運(yùn)行。輸氣系統(tǒng)：調(diào)控流率、潮氣量、氣道壓等氣量參數(shù)，輸送吸入氣體呼吸氣路：通氣機(jī)與患者之間的連接管道。安全監(jiān)控系統(tǒng)：監(jiān)測通氣力學(xué)指標(biāo)判定異常情況，發(fā)出聲光報(bào)警，保證使用安全。,21,呼吸機(jī)的組成--動力系統(tǒng),醫(yī)用氧氣源 是

21、通氣機(jī)的主要動力氣源，也是通氣對象的主要吸入氣體。相關(guān)部件的原理和安全要求與麻醉機(jī)供氣系統(tǒng)相同。壓縮空氣源 可來自高壓儲氣鋼瓶或中心供氣系統(tǒng)，也可由醫(yī)用空氣壓縮機(jī)供應(yīng)。,22,呼吸機(jī)的組成--動力系統(tǒng),空氧混合器，是調(diào)節(jié)吸入氧濃度的氣路組件。 減壓后的壓縮氧氣和壓縮空氣，先經(jīng)兩級壓力平衡，再由空氧配比閥調(diào)節(jié)混合輸出。氣壓平衡器同軸閥在傳感皮膜的連帶下總是向壓強(qiáng)較低的一側(cè)偏移，低壓氣源的閥間隙擴(kuò)大，通過流量增加；而高壓氣源的流量

22、減小，使得進(jìn)入配比閥的兩路氣源壓力相等。配比閥的閥芯由手動調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)輸出氣體氧氣含量，輸出氣體最低氧濃度為21％。,23,呼吸機(jī)的組成--動力系統(tǒng),氣源安全切換閥 氣壓平衡閥在一種氣源氣壓過低或喪失的情況下，會切斷氣源。為保證氣源供應(yīng)，設(shè)置氣源安全切換裝置。 在正常情況下，兩個(gè)氣源互相連鎖，均無輸出，通氣機(jī)由空氧混合器配比閥供氣。如果氧氣意外中斷，氧氣皮鼓復(fù)位，空氣氣源通道開放，壓縮空氣輸出，維持通氣機(jī)的動力。反之，空氣中斷，氧

23、氣輸出維持動力供應(yīng)。,24,呼吸機(jī)的組成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制,1.機(jī)械容量控制原理,25,呼吸機(jī)的組成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制,雙穩(wěn)態(tài)觸發(fā)器 機(jī)械容量切換控制原理適用于具有風(fēng)箱的通氣機(jī)，關(guān)鍵部件是機(jī)械雙穩(wěn)態(tài)觸發(fā)器。下觸點(diǎn)受壓使閥塊上移封閉控制氣流的出口，控制氣流的氣壓使其停留在上位，觸發(fā)器處于關(guān)閉位。上觸點(diǎn)受壓使閥塊下落，觸發(fā)器處于開位，控制氣流放空。,26,呼吸機(jī)的組成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制,觸發(fā)器（R）設(shè)在風(fēng)箱底部，接通氣

24、源后控制氣路中輸入恒定控制氣流。呼氣末觸發(fā)器下觸點(diǎn)受壓關(guān)閉，控制氣路內(nèi)處于高壓狀態(tài)，通氣閥關(guān)閉。輸入氣體驅(qū)動風(fēng)箱慢慢擴(kuò)張壓縮彈簧。當(dāng)觸發(fā)器上觸點(diǎn)碰到潮氣量調(diào)節(jié)限位器時(shí)，觸發(fā)器上觸點(diǎn)受壓切換為開位，控制氣流放空，控制氣路壓力消失，通氣閥開放。風(fēng)箱在彈簧作用下輸出氣體，開始吸氣期。當(dāng)風(fēng)箱復(fù)位使觸發(fā)器再次處于閉位時(shí)，控制氣路壓力增高，通氣閥關(guān)閉，轉(zhuǎn)為下一個(gè)呼氣期。呼氣時(shí)間調(diào)節(jié)閥控制風(fēng)箱進(jìn)氣流率，即風(fēng)箱底部上升的速度。吸氣時(shí)問調(diào)節(jié)閥控制風(fēng)箱排氣

25、速率，即風(fēng)箱底部復(fù)位的速度。兩者配合間接調(diào)定呼吸頻率和吸呼比。潮氣量限位器控制風(fēng)箱底部行程確定潮氣量。機(jī)械定容型通氣機(jī)只有控制通氣模式，不能輔助通氣。,27,呼吸機(jī)的組成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制,2.機(jī)械壓力切換控制原理 靜息狀態(tài)下，左吸盤被呼氣壓力調(diào)節(jié)磁鐵1吸引，滑閥處于關(guān)閉位?；颊咦灾魑鼩猱a(chǎn)生氣道負(fù)壓使皮膜向右拉，當(dāng)皮膜拉力與吸氣壓力調(diào)節(jié)磁鐵2的吸力之和大于呼氣壓力調(diào)節(jié)磁鐵1的吸力時(shí)，右吸盤被吸氣壓力調(diào)節(jié)磁鐵2吸住，滑閥切換到

26、開位，完成同步吸氣觸發(fā)，通氣機(jī)開始輸出氣體。,28,呼吸機(jī)的組成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制,隨著氣道壓上升，皮膜隆起推壓左吸盤，當(dāng)推力與呼氣壓力調(diào)節(jié)磁鐵1的吸力之和大于吸氣壓力調(diào)節(jié)磁鐵2吸力時(shí)，左吸盤被呼氣壓力調(diào)節(jié)磁鐵1吸住，滑閥轉(zhuǎn)向閉位，停止供氣，完成呼氣壓力切換。,29,呼吸機(jī)的組成--控制系統(tǒng)--機(jī)械控制,3.機(jī)械時(shí)間切換控制原理 氣動通氣閥輸出氣流分出一路經(jīng)頻率控制閥和氣容到通氣閥的控制腔?？刂魄粴鈮褐饾u升高，由于活塞閥上端截

27、面積大于下端，控制腔壓強(qiáng)達(dá)到1／2氣源壓力即可向下推移活塞閥，直至關(guān)閉氣源切換到呼氣期。呼氣期通氣閥控制腔內(nèi)氣體經(jīng)氣容和頻率控制閥逐排走，控制腔氣壓逐漸減低，在復(fù)位彈簧和氣源壓力的作用下活塞閥逐漸上移，直至完量開放，再次切換到吸氣期。,30,呼吸機(jī)的組成--控制系統(tǒng)的發(fā)展,呼吸機(jī)控制系統(tǒng)的發(fā)展歷程,◎機(jī)械控制,◎電磁閥控制,◎電磁閥輔助,◎電動風(fēng)箱控制,◎電動風(fēng)機(jī)輔助,,31,呼吸機(jī)的組成--控制系統(tǒng)的發(fā)展,電動風(fēng)箱控制通氣原理,3

28、2,呼吸機(jī)的組成--控制系統(tǒng)的發(fā)展,電動風(fēng)機(jī)輔助通氣原理,33,通氣模式----常用模式--1,現(xiàn)代機(jī)型最常用的有三種模式： (1)A/C(輔助/控制通氣)：病人有自主呼吸時(shí)，機(jī)械隨呼吸啟動，一旦自發(fā)呼吸在一定時(shí)間內(nèi)不發(fā)生時(shí)，機(jī)械通氣自動由輔助轉(zhuǎn)為控制型通氣。它屬于間歇正壓通氣。(2)SIMV(同步間歇指令通氣)：呼吸機(jī)于一定的間歇時(shí)間接收自主呼吸導(dǎo)致氣道內(nèi)負(fù)壓信號，同步送出氣流，間歇進(jìn)行輔助通氣。 (3)SPONT(自主呼吸

29、)：呼吸機(jī)的工作都由病人自主呼吸來控制。,34,通氣模式----常用模式--2,在以上三種基本模式下，設(shè)計(jì)了針對各種疾病的呼吸功能，供使用時(shí)選擇。例如： (a)PEEP(呼吸終末正壓)：在機(jī)械通氣基礎(chǔ)上，于呼氣末期對氣道施加一個(gè)阻力，使氣道內(nèi)壓力維持在一定水平的方式。 (b)CPAP(持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣)：在自主呼吸的前提下，在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓?？煞乐箽獾纼?nèi)萎陷。,35,通氣模式----常用模式--

30、3,(c)PSV(壓力支持)：在自主呼吸的條件下，每次吸氣都接受一定程度的壓力支持。 (d)MMV(預(yù)定的每分鐘通氣量)：如果SPONT的每分鐘通氣量低于限定量，不足的氣量由呼吸機(jī)供給；SPONT的每分鐘通氣量大于限定量，呼吸機(jī)則自動停止供氣。(e)BIPAP(雙水平氣道內(nèi)正壓)：病人在不同高低的正壓水平自主呼吸。可視為PSV＋CPAP＋PEEP。 (f)APRV(氣道壓力釋放通氣)：在CPAP狀態(tài)下開放低壓活瓣暫時(shí)放氣，降

31、低氣道壓力而形成的通氣。,36,通氣模式----控制通氣和輔助通氣,control mode,assistant mode,37,間歇強(qiáng)制通氣(IMV) 是控制呼吸與自主呼吸的結(jié)合。預(yù)先設(shè)定較低的強(qiáng)制通氣頻率，在強(qiáng)制呼吸的間隔時(shí)間內(nèi)，患者可自由進(jìn)行自主呼吸。同步間歇強(qiáng)制通氣(SIMV) 可以看成是自主呼吸與輔助呼吸的結(jié)合，有時(shí)也稱作間歇輔助通氣(IAV)。,通氣模式----IMV與SIMV,38,通氣模式----其他模式--1,◆ 雙

32、相氣道正壓通氣(BIPAP) 是一種壓力／時(shí)間循環(huán)的通氣模式，俗稱“萬能模式”，它是通過軟件程序設(shè)置兩個(gè)不同水平的CPAP，即P1和P2及其執(zhí)行時(shí)間Tl和T2，病人可在設(shè)置的時(shí)間內(nèi)，在兩個(gè)不同水平的CPAP上進(jìn)行自主呼吸，應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用PAP對增加患者的氧合具有更明顯的作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)表明：在疾病的各個(gè)階段，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡單方便且無創(chuàng)傷性。但一般認(rèn)為BIPAP和APRV僅

33、適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因?yàn)樗峁┑臋C(jī)械輔助功并不是很高，代表的機(jī)型有DRAGER EVITA 4。,39,通氣模式----其他模式--2,◆ 氣道壓力釋放通氣(APRV) 讓病人在持續(xù)氣道內(nèi)壓力帶短暫壓力釋放的情況下自主呼吸，在病人自主吸氣的高壓段，呼吸機(jī)提供呼吸環(huán)路高流量的氣體以保持一個(gè)幾乎恒定的CPAP水平，保持了較人體在大氣壓下自主呼吸時(shí)更高的肺容量，為了輔助呼吸，CPAP短暫的下降以允許功能殘氣量(FRC)有瞬間的降低，

34、此時(shí)可以通過肺的自然順應(yīng)性使氣體被動排出，清除二氧化碳。APRV方式下生理死腔減少，在延長的吸氣相中氣體在肺內(nèi)分布較好，這種通氣模式適用于氣體交換很差的病人，由于加壓時(shí)希望氣體盡可能排出，故對氣道阻塞的病人效果不佳，代表的機(jī)型有DRAGER EVITA4。,40,通氣模式----其他模式--3,◆ 按比例輔助通氣(PAV) 按比例輔助通氣(PAV)又稱為比例壓力支持(ees)，呼吸機(jī)根據(jù)病人吸氣容量，吸氣流量，按比例改變氣道內(nèi)壓

35、，傳統(tǒng)的正壓通氣所提供的容量均是固定的。而PAV所提供的容量和氣道壓力按照病人瞬間的吸氣努力成比例地增加，使吸氣努力與通氣之間趨于一致。由于PAV保護(hù)并加強(qiáng)病人自身控制機(jī)制，使通氣時(shí)氣道峰壓降低，過度通氣的可能性減少，避免機(jī)械損傷，大大降低呼吸功，因PAV需要有病人自主呼吸努力，故對中樞抑制和異常呼吸形式的病人(呼吸過快或過慢)效果不佳。代表的機(jī)型有PB 840 SERIES。,41,通氣模式----其他模式--4,◆ 反比通氣(IRV

36、) IRV通過逐步延長吸氣時(shí)間使吸呼比(I：E)大于1：1的一種通氣方式。IRV在吸氣過程中提供一個(gè)時(shí)間較長的正壓以進(jìn)一步復(fù)張萎陷的肺泡，這種正壓同時(shí)使肺泡緩慢充氣，從而改善通氣，較短的呼氣時(shí)間不可避免地產(chǎn)生PEEP，從而防止肺泡萎陷并提高肺泡穩(wěn)定性，IRV主要用于對PEEP治療無效的急性呼吸衰竭，如嚴(yán)重的ARDS，由于IRV給病人強(qiáng)加了一個(gè)非自然的呼吸模式，引起病人不適，多需給予鎮(zhèn)靜藥或肌松藥，避免病人與呼吸機(jī)對抗，對嚴(yán)重氣道

37、阻塞性肺疾病和心功能不全的病人要慎用，代表的機(jī)型有DRAGER EVI-TA4、BEAR 1000。,42,通氣模式----其他模式--5,◆ 容量保障壓力支持通氣(VAPS) VAPS是一種不僅可提供與病人同步的壓力支持通氣，同時(shí)也能提供有容量保證作用的容量支持通氣的機(jī)械呼吸模式，，該模式在保持最低水平潮氣量的同時(shí)，又有很好的同步輔助作用，呼吸機(jī)提供的流量與病人所需的流量一致，從而減小呼吸肌負(fù)荷，降低呼吸功并避免過度通氣，該模

38、式可于多種通氣模式聯(lián)合使用，代表的機(jī)型有BIRD 8400STI，類似的通氣模式還有BERR1000呼吸機(jī)中的壓力擴(kuò)增(PA)。,43,通氣模式----其他模式--6,◆ 每分鐘指令通氣(MMV) MMV只有在病人自主呼吸不夠且低于預(yù)設(shè)的最小分鐘通氣量時(shí)會自動增加機(jī)械通氣，相反，恢復(fù)自主呼吸能力的病人在沒有改變呼吸機(jī)參數(shù)情況下，會自動將通氣水平降低，MMV特別適用于那些神志紊亂而導(dǎo)致的自主呼吸不穩(wěn)定的病人，如腦炎，鎮(zhèn)靜藥過量，全

39、身麻醉，急性腦損傷等，而對于那些淺快呼吸而導(dǎo)致肺泡通氣不足的病人要慎用MMV，代表的機(jī)型有DRAGER EVITA4、BEAR 1000。,44,通氣模式----其他模式--7,◆ 壓力調(diào)節(jié)容量控制(PRVC) PRVC實(shí)際是一種壓力控制通氣，呼吸機(jī)連續(xù)測定病人的順應(yīng)性，在病人當(dāng)前的肺順應(yīng)性條件下以最小的氣道壓力，達(dá)到選定的潮氣量VT并避免出現(xiàn)峰壓，該模式下人機(jī)協(xié)調(diào)好，潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全。代表的

40、機(jī)型有SIMENS SERVO。類似的技術(shù)有Hamitton．伽利略呼吸機(jī)中的適應(yīng)性壓力通氣(APV)，DRAGER EVlTA 4呼吸機(jī)中的自動流量(AUTO-FLOW)及美國PB-840呼吸機(jī)中的容量控制(VC)。,45,通氣模式----其他模式--8,◆ 自主呼吸與目標(biāo)容量通氣(VV+) 包括VC+和VSVC+是由醫(yī)生設(shè)定吸氣時(shí)間和目標(biāo)潮氣量，呼吸機(jī)在開始時(shí)先以減速波和吸氣平臺壓給予一次常規(guī)容量測試呼吸。來確定肺的相關(guān)順應(yīng)

41、性，計(jì)算出輸送設(shè)定潮氣量所需要的相關(guān)壓力，當(dāng)達(dá)到平臺壓時(shí)，呼吸機(jī)轉(zhuǎn)換為壓力控制呼吸，如果輸送的潮氣量比預(yù)設(shè)的值少或多，后面呼吸的目標(biāo)壓力將進(jìn)行調(diào)整，以糾正兩者之間的差異。VS的送氣控制與VC+相似，但VS是用PS來調(diào)節(jié)吸氣流量而不是PC，如果病人呼吸超過設(shè)定容量，VC+和VS都會使呼吸機(jī)減少支持以控制潮氣量，目標(biāo)容量呼吸方式可降低通氣需求高病人的呼吸功，增加病人的舒適度，減少流量不足的風(fēng)險(xiǎn)，提高了人機(jī)同步性，代表的機(jī)型有SIM ENS

42、300／300A．PB840 SERIES。,46,通氣模式----其他模式--9,◆ 適應(yīng)性支持通氣(ASV) ASV是醫(yī)生根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分鐘通氣量，呼吸機(jī)先提供試驗(yàn)通氣，自動測出患者的動態(tài)順應(yīng)性(CDYN)和呼氣時(shí)間常數(shù)(RCEXP)，然后根據(jù)計(jì)算“最小呼吸功”的O-TIS公式。算出理想頻率(F)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時(shí))或PSV(自主呼吸時(shí))來實(shí)施。ASV通氣盡量簡化了參數(shù)的設(shè)置和通

43、氣過程中的調(diào)試，避免過高氣道壓和過大潮氣量，增加人機(jī)協(xié)調(diào)性以減少機(jī)械通氣并發(fā)癥，能適應(yīng)各種患者和不同臨床情況，代表的機(jī)型有HAMITTON伽利略。還有一些新型的通氣模式如負(fù)壓通氣、高頻通氣、分肺通氣等特殊的通氣模式，雖然臨床應(yīng)用不廣，但對特定的患者也有一定范圍的應(yīng)用。,47,呼吸參數(shù)設(shè)置--1,◆ 潮氣量 潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問題。容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)置的目標(biāo)是保證足夠的通氣，并使患者較為舒適。成人潮氣量一般

44、為5～15mL/kg，8～12mL/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)置過程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過35～40cmH2O。對于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。,48,呼吸參數(shù)設(shè)置--2,◆ 通氣頻率

45、設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝率、動脈血二氧化碳分壓目標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素。對于成人，機(jī)械通氣頻率可設(shè)置到8～20次/分。對于急慢性限制性通氣功能障礙患者，應(yīng)設(shè)定較高的機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣15～30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動脈血氧分壓、二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)置不宜過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓

46、，將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功，并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。,49,呼吸參數(shù)設(shè)置--3,◆ 吸氣流率(分鐘通氣量) 許多呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流率。吸氣流率的設(shè)置應(yīng)注意以下問題：1．容量控制/輔助通氣時(shí)，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功

47、和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。2．壓力控制通氣時(shí)，吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。,50,呼吸參數(shù)設(shè)置--4,◆ 吸呼比(吸氣時(shí)間) 呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對患者血流動力學(xué)的影響、氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。1．存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1.5。

48、2．對于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動力學(xué)的改變。3．吸氣時(shí)間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。,51,呼吸參數(shù)設(shè)置--5,◆ 壓力 一般指氣道峰壓（PIP），當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10～20cmH2O，肺部病變輕度：20～25cm

49、H2O；中度：25～30cmH2O；重度：30cmH2O以上，RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60cmH2O以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低5cmH2O。,52,呼吸參數(shù)設(shè)置--6,◆ PEEP 使用IPPV的患兒一般給PEEP 2～3cmH2O是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q氣障礙時(shí)（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP，一般在4～10cmH2O，病情嚴(yán)重者可達(dá)15甚至20cmH2O以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%（FiO2大于0.6）時(shí)

50、，如動脈血氧分壓仍低于80mmHg，應(yīng)以增加PEEP為主，直到動脈血氧分壓超過80mmHg。PEEP每增加或減少1～2cmH2O，都會對血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測血氧變化。,53,呼吸參數(shù)設(shè)置--7,呼吸參數(shù)常用范圍小結(jié)Vt(潮氣量)：400 ～ 500mlF(頻率):12 ～ 20次/minVi(吸氣流速)：40 ～ 100L/minTi(吸氣時(shí)間):0

51、.8 ～ 1.2sFiO2(吸氧濃度)：PEEP(呼吸末正壓)：3 ～ 5cmH2OI：E(吸呼比)：1：2 ～ 1∶1.5,1、有事業(yè)的峰巒上，有汗水的溪流飛淌；在智慧的珍珠里，有勤奮的心血閃光。2、人們走過的每一個(gè)足跡，都是自己生命的留言；留給今天翻過的日歷，留給未來永久的歷史。3、人生是一座可以采掘開拓的金礦，但總是因?yàn)槿藗兊那趭^程度不同，給予人們的回報(bào)也不相同。4、理想之風(fēng)扯滿人生的帆；奮斗之桿舉起理想

52、之旗。5、人應(yīng)該學(xué)會走自己的路，但更應(yīng)該掌握手中的羅盤。6、不能因?yàn)槿松牡缆房部?，就使自己的身軀變得彎曲；不能因?yàn)樯畹臍v程漫長，就使求索的腳步遲緩。7、人生的意義在理想的光輝中閃爍；生命的價(jià)值在創(chuàng)造的生活中閃現(xiàn)。8、只有走完平凡的路程，才能達(dá)到偉大的目標(biāo)。9、奮斗目標(biāo)是人生的精神支柱。10、共同的事業(yè)，共同的斗爭，可以使人們產(chǎn)生忍受一切的力量?！獖W斯特洛夫斯基11、屬于每個(gè)人的道路，都在每個(gè)人的足下；屬于每個(gè)人的歷史

53、，都在每個(gè)人的身后。12、終于有一天，海水和淚都是甜的。13、有志者自有千方百計(jì)，無志者只有千難萬難。14、貧不足羞，可羞是貧而無志?！獏卫?5、人，只要有一種信念，有所追求，什么艱苦都能忍受，什么環(huán)境也都能適應(yīng)?！×?6、人生的途程是遙遠(yuǎn)的，只要雙腳不息地前行，道路就會向遠(yuǎn)方延伸。17、理想是人生的堅(jiān)實(shí)支柱，如果失去了生活的理想，精神也就會隨之而癱瘓。18、目標(biāo)不是都能達(dá)到的，但它可以作為瞄準(zhǔn)點(diǎn)。28、我學(xué)習(xí)了一

54、生，現(xiàn)在我還在學(xué)習(xí)，而將來，只要我還有精力，我還要學(xué)習(xí)下去?！獎e林斯基　　29、任何時(shí)候我也不會滿足，越是讀書，就越是深刻的感到不滿足，越是感到自己的知識貧乏?！R克思　　30、外國語是人生斗爭的一種武器?！R克思　　31、學(xué)習(xí)這件事不在乎有沒有人教你，最重要的是在于你自己有沒有覺悟和恒心?！ú紶枴　?2、筆落驚風(fēng)雨,詩成泣鬼神?！鸥Α　?3、別裁偽體親風(fēng)雅,轉(zhuǎn)益多師是汝師?！鸥?8、我學(xué)習(xí)了一生，現(xiàn)在我還