臥龍大熊貓俱樂(lè)部志愿者活動(dòng)調(diào)查表

1、1愛(ài)在四川，大熊貓愛(ài)心體驗(yàn)實(shí)踐活動(dòng)申請(qǐng)表愛(ài)在四川，大熊貓愛(ài)心體驗(yàn)實(shí)踐活動(dòng)申請(qǐng)表ApplicationFmfInt’lStudentsSummerWk&TravelProgramsGPHL時(shí)間：年月日Date:姓名Name性別Gender國(guó)籍Nationality住址Address電子郵件電子郵件Email聯(lián)系方式Contact聯(lián)系電話聯(lián)系電話Telephone學(xué)號(hào)StudentID護(hù)照號(hào)碼PassptNumber出生年月DateofBi

2、rth對(duì)飲食是否有特殊要求Specialrequirementsondiet:□無(wú)None；□清真Halalmeals；□其他（請(qǐng)注明）Others(Pleasespecify)是否飼養(yǎng)過(guò)寵物（特別是貓或狗）？如果有，請(qǐng)問(wèn)是什么時(shí)候？Haveyoueverraisedanypets(especiallycatsdogs)Ifyouhavewhen過(guò)去是否患有下列疾?。海宽?xiàng)后面請(qǐng)回答“否”或“是”）Haveyoueverhadanyof

3、thefollowingdiseases(Eachitemmustbeanswered“Yes”“No”)斑疹傷寒Typhusfever□No□Yes細(xì)菌性痢疾Bacillarydysentery□No□Yes小兒麻痹癥Poliomyelitis□No□Yes布氏桿菌病Brucellosis□No□Yes白喉Diphtheria□No□Yes病毒性肝炎Viralhepatitis□No□Yes猩紅熱Scarletfever□No□Yes

4、產(chǎn)褥期鏈球菌Puerperalstreptococcus□NO□Yes回歸熱Relapsingfever□No□Yes感染infection□No□Yes傷寒和副傷寒Typhoidparatyphoidfever□No□Yes流行性腦脊髓膜炎Epidemiccerebrospinalmeningitis□No□Yes是否患有危及公共秩序和安全的病癥：Doyouhaveanydiseasesdisdersendangeringthepub

5、licdersecure您是否購(gòu)買了人生意外傷害保險(xiǎn)？Haveyoupurchasedalifeaccidentinsurance本人慎重承諾，所填內(nèi)容屬實(shí)，如有不實(shí)本人自愿承擔(dān)一切后果。Iseriouslycommitthatallinfmationgivenaboveistrue.IffalseIvoluntarilybearalltheconsequences.本人簽字：本人簽字：Signature注：將填好的申請(qǐng)表格提交至留學(xué)生