南開(kāi)大學(xué)自主招生對(duì)象反饋表

1、南開(kāi)大學(xué)南開(kāi)大學(xué)2019年自主招生反饋表年自主招生反饋表○基本信息基本信息姓名性別民族外語(yǔ)語(yǔ)種身份證號(hào)高考科目組□文科□理科□綜合改革參加高考所在省市考生號(hào)通訊地址郵編考生近期照(一寸彩色)錄取期間聯(lián)系電話(區(qū)號(hào))錄取期間移動(dòng)電話中學(xué)全稱○家庭成員信息家庭成員信息關(guān)系姓名年齡工作單位及職務(wù)聯(lián)系電話手機(jī)父親母親○高考分?jǐn)?shù)（填寫出分之后的高考實(shí)際分?jǐn)?shù)）高考分?jǐn)?shù)（填寫出分之后的高考實(shí)際分?jǐn)?shù)）語(yǔ)文數(shù)學(xué)外語(yǔ)文綜或理綜高考總分（含附加分）（如部分省

2、市的高考科目設(shè)置與上面不符可以修改本表并按照本省的科目設(shè)置報(bào)送成績(jī)）○志愿填報(bào)信息志愿填報(bào)信息第一志愿：第二志愿：提前批(提前批未填報(bào)此項(xiàng)可空）第三志愿：第四志愿：本一特殊批次或自主招生批次（平行志愿的省份填寫此項(xiàng)）第一志愿：○報(bào)考南開(kāi)大學(xué)的專業(yè)志愿：報(bào)考南開(kāi)大學(xué)的專業(yè)志愿：1.2.3.4.5.6.是否服從專業(yè)調(diào)劑：□是□否注：注：1.高考志愿以省級(jí)招辦提供的志愿表為準(zhǔn)，凡弄虛作假者，取消自主招生資格。2.取得自主招生資格的學(xué)生必須在戶

3、籍所在地參加全國(guó)統(tǒng)一高考，按照省級(jí)招生辦公室的規(guī)定報(bào)考南開(kāi)大學(xué)，并在2019年7月7日前將南開(kāi)大學(xué)2019年自主招生反饋表寄送至南開(kāi)大學(xué)招生辦公室，如不及時(shí)報(bào)送影響錄取的，責(zé)任自負(fù)如不及時(shí)報(bào)送影響錄取的，責(zé)任自負(fù)。我本著誠(chéng)實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度鄭重遞交此表。考生簽字：填表時(shí)間：回寄地址：天津市南開(kāi)區(qū)衛(wèi)津路94號(hào)南開(kāi)大學(xué)招生辦公室郵編：300071收件人：張老師聯(lián)系電話：02223504845南開(kāi)大學(xué)南開(kāi)大學(xué)2019年自主招生反饋表年自主招生反饋

4、表○基本信息基本信息姓名性別民族外語(yǔ)語(yǔ)種身份證號(hào)高考科目組□文科□理科□綜合改革參加高考所在省市考生號(hào)通訊地址郵編考生近期照(一寸彩色)錄取期間聯(lián)系電話(區(qū)號(hào))錄取期間移動(dòng)電話中學(xué)全稱○家庭成員信息家庭成員信息關(guān)系姓名年齡工作單位及職務(wù)聯(lián)系電話手機(jī)父親母親○高考分?jǐn)?shù)（填寫出分之后的高考實(shí)際分?jǐn)?shù)）高考分?jǐn)?shù)（填寫出分之后的高考實(shí)際分?jǐn)?shù)）語(yǔ)文數(shù)學(xué)外語(yǔ)文綜或理綜高考總分（含附加分）（如部分省市的高考科目設(shè)置與上面不符可以修改本表并按照本省的科目

5、設(shè)置報(bào)送成績(jī)）○志愿填報(bào)信息志愿填報(bào)信息第一志愿：第二志愿：提前批(提前批未填報(bào)此項(xiàng)可空）第三志愿：第四志愿：本一特殊批次或自主招生批次（平行志愿的省份填寫此項(xiàng)）第一志愿：○報(bào)考南開(kāi)大學(xué)的專業(yè)志愿：報(bào)考南開(kāi)大學(xué)的專業(yè)志愿：1.2.3.4.5.6.是否服從專業(yè)調(diào)劑：□是□否注：注：1.高考志愿以省級(jí)招辦提供的志愿表為準(zhǔn)，凡弄虛作假者，取消自主招生資格。2.取得自主招生資格的學(xué)生必須在戶籍所在地參加全國(guó)統(tǒng)一高考，按照省級(jí)招生辦公室的規(guī)定報(bào)考