出國（境）政審表

1、安徽大學共產黨員出國（境）保留黨籍審批備案表備注：1.黨員在國（境）外，應通過電子郵件等方式定期向黨組織匯報思想和工作狀況。2.保留黨籍的黨員歸來后，應向所在黨組織報告，書面申請恢復組織生活。單位：編號：20年號姓名性別民族出生年月籍貫所在黨支部學號工號入黨時間黨籍狀況預備正式黨員身份證號聯(lián)系方式黨費繳納截止時間電子郵箱微信號QQ號前往地具體事由□公派出國□因私留學□旅游□探親□其他國（境）內通訊地址國（境）外姓名與本人關系單位職務國（

2、境）內聯(lián)系人聯(lián)系方式電子郵箱出國（境）起止時間年月至年月情況說明（行程計劃、校內工作學習安排情況及費用承擔情況等，可另附頁）本人簽字：年月日黨支部意見黨支部書記簽字：年月日院（系）級單位黨組織審批意見負責人簽字：（蓋章）年月日備注安徽大學共產黨員出國（境）保留黨籍審批備案表備注：1.黨員在國（境）外，應通過電子郵件等方式定期向黨組織匯報思想和工作狀況。2.保留黨籍的黨員歸來后，應向所在黨組織報告，書面申請恢復組織生活。單位：編號：20年

3、號姓名性別民族出生年月籍貫所在黨支部學號工號入黨時間黨籍狀況預備正式黨員身份證號聯(lián)系方式黨費繳納截止時間電子郵箱微信號QQ號前往地具體事由□公派出國□因私留學□旅游□探親□其他國（境）內通訊地址國（境）外姓名與本人關系單位職務國（境）內聯(lián)系人聯(lián)系方式電子郵箱出國（境）起止時間年月至年月情況說明（行程計劃、校內工作學習安排情況及費用承擔情況等，可另附頁）本人簽字：年月日黨支部意見黨支部書記簽字：年月日院（系）級單位黨組織審批意見負責人簽字