報(bào)告動(dòng)物試驗(yàn)靜滴紅霉素誘發(fā)胃腸移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)

1、早產(chǎn)兒胃潴留研究進(jìn)展新生兒喂養(yǎng)不耐收診斷與治療,劉義 陸彩霞* 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,前 言,隨早產(chǎn)兒存活率提高,早產(chǎn)兒喂養(yǎng)理論與實(shí)踐受到關(guān)心胃腸道運(yùn)動(dòng)發(fā)育較消化吸收功能發(fā)育遲緩早產(chǎn)兒,特別有并存癥時(shí)易于出現(xiàn)胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙—出現(xiàn)胃潴留,腹脹,嘔吐早產(chǎn),窒息,胃出血,感染均可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙-----出現(xiàn)胃潴留/喂養(yǎng)不耐收造成喂養(yǎng)受阻,住院

2、延長(zhǎng),存活率降低,診 斷,喂養(yǎng)不耐收(Feeding Intolerance),又名喂養(yǎng)困難新生兒,特別在早產(chǎn)兒中,吸吮或胃管喂養(yǎng)常出現(xiàn)胃潴留,嘔吐及腹脹,腹部平片胃影增大的等胃腸功能障礙.江紹基胃腸病學(xué)稱為胃排空障礙,也稱胃輕癱實(shí)用兒科學(xué)列入”消化功能紊亂”或”動(dòng)力性腸梗阻”在Medline及循證醫(yī)學(xué)中命名喂養(yǎng)不耐受喂養(yǎng)不耐受是一個(gè)癥狀診斷,必需尋找病因,診

3、 斷,Anderson(2002)指出，至今喂養(yǎng)不耐收至今缺乏統(tǒng)一的定義黃瑛邵肖梅(2000):1頻繁嘔吐≥3次/日 2奶量不增加或減少(≥3日) 3胃潴留;胃潴留量>前次喂養(yǎng)量的1/3.董梅(2003)指極低出生體重兒出現(xiàn) 1開始喂奶時(shí)間延遲 2嘔吐 3腹脹 4胃內(nèi)有咖啡樣物 5殘余奶、胃排孔減慢。,診 斷,發(fā) 生 率董梅（2003）報(bào)告在極

4、低出生體重兒中喂養(yǎng)不耐收的發(fā)生率為55%。我們的資料(2004) 足月新生兒發(fā)生率為 9.7% 早產(chǎn)兒出生體重>2500克發(fā)生率為25% 早產(chǎn)兒出生體重2000-2549克發(fā)生率為50% 早產(chǎn)兒出生體重<1999克發(fā)生率為73.7%,胃殘留量(Gastric Residual Volume, GRV),新生兒管飼奶前先監(jiān)測(cè)胃殘流物的量與質(zhì).1996魏克倫主編兒科疾病治療指南:BW前次喂奶

5、25%,應(yīng)減少奶量.Meetze(1992)GRV不大于 3ml/kgMithatsch(2002)指出BW≤750g/>750g的極低出生體重兒,GVR每次2-3毫升,不必診斷為喂養(yǎng)不耐受,正常新生兒胃殘余量,胃殘留量增多的診斷標(biāo)準(zhǔn),作者 時(shí)間 胃殘留量增多的診斷標(biāo)準(zhǔn)Schanlaer 1999 3h前胃管一次喂養(yǎng)量的50%Dollberg 20

6、00 3h前喂養(yǎng)量的20%,3小時(shí)一次黃瑛 2000 >前次喂養(yǎng)量的1/3Oei 2001 6h前喂養(yǎng)量的30%王琳 2001 >前次喂養(yǎng)量的50%Costalos 2002 GRV為24小時(shí)喂養(yǎng)量的50%董梅 200

7、3 >喂養(yǎng)量的30%劉義陸彩霞 2004 早產(chǎn)兒GRV/總奶量的30%,胃殘流物的性質(zhì),Dunn(1988):膽綠色提示喂養(yǎng)不耐收。Mithatsch(2002):性狀與第14天喂養(yǎng)量(V14)關(guān)系GR性狀:無(wú)色粘液,奶狀,綠色清晰,綠色混濁,混有血性絮狀物,血性. 1奶狀↑V14↑,2平均胃潴留量,綠色胃液≠V14相關(guān),3綠色胃液≠減慢喂養(yǎng)進(jìn)程,4胃潴留物質(zhì),量≠NEC. G

8、RV=2-3毫升、綠色時(shí)喂養(yǎng)不受影響。我們統(tǒng)計(jì)血性GR∝V7。,鑒別診斷,喂養(yǎng)不耐受是一個(gè)癥狀診斷,必需尋找病因嘔吐為主要表現(xiàn)： 消化道畸形;食管閉鎖,腸閉鎖,腸旋轉(zhuǎn)不全,巨結(jié)腸 胃食道返流,胃扭轉(zhuǎn)胃潴留為主要表現(xiàn),注意有無(wú)消化道出血只有排外器質(zhì)性疾病才能診斷功能障礙腹部平片;排外器質(zhì)性腸梗阻 排除急性壞死性小腸結(jié)腸炎,放射性核素檢測(cè)胃排空功能,1966年開始應(yīng)用,為內(nèi)科診斷胃

9、排空的金標(biāo)準(zhǔn).國(guó)內(nèi)成人胃半排空時(shí)間為35.19±4.05分(27-43’)Reddy(2000)新生兒胃半排空時(shí)間為53.8±34.6分黃瑛(2000)新生兒60分鐘胃排空率為41±15% 其正常值范圍為11-71%.一次檢查新生兒60分鐘胃排空率低值,診斷胃排空障礙應(yīng)持慎重態(tài)度.,超聲檢測(cè)胃排空功能,1982年開始應(yīng)用,利用腸系膜上動(dòng)脈作為標(biāo)志,檢測(cè)胃竇的矢狀面面積.Newell(1993

10、)報(bào)告胃容量與胃竇的矢狀面面積呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.96).可用胃竇的矢狀面面積反應(yīng)胃容積.王琳(2001)報(bào)告正常新生兒胃半排空時(shí)間為23.8±4.9分(13-33’),喂養(yǎng)不耐受的藥物治療西沙比利（1）,化學(xué)結(jié)構(gòu)與5-羥色胺4相似,作用胃腸道肌間神經(jīng)從5-HT4受體,釋放乙酰膽堿,增加腸蠕動(dòng)及胃腸動(dòng)力。金漢珍在第三版實(shí)用新生兒學(xué)指出西沙比利對(duì)全消化道起刺激作用。治療胃食道反流,嘔吐,便秘。許春娣（2000）總結(jié)國(guó)內(nèi)

11、應(yīng)用西沙比利的經(jīng)驗(yàn)。我們（1998）治療新生兒喂養(yǎng)不耐收，有效。McClure(1999)用西沙比利治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及胃食道反流，發(fā)現(xiàn)胃半排空時(shí)間延長(zhǎng)。他不主張?jiān)谠绠a(chǎn)兒中應(yīng)用西沙比利。,喂養(yǎng)不耐受的藥物治療西沙比利（2）,Premji(1999)新生兒使用西沙比利應(yīng)警惕其延長(zhǎng)QT，注意對(duì)心臟監(jiān)護(hù)。年長(zhǎng)兒及成人已有報(bào)告西沙比利導(dǎo)致嚴(yán)重心律紊亂。Dubin（2001）1997年美國(guó)食品藥物監(jiān)督管理局（FDA）報(bào)告不再核準(zhǔn)在十二歲

12、以下兒童使用 西沙比利。Dubin A, et al, Cispride associated with QTc prolongation in very low weight preterm infants, Pediatrics, 2001,107;1313-1317.,喂養(yǎng)不耐受的藥物治療多潘立酮，胃復(fù)安,多潘立酮為外周多巴胺受體拮抗劑,直接作用于胃腸道壁.起防止胃食道反流,促進(jìn)胃排空及十二指腸運(yùn)動(dòng).多潘

13、立酮可導(dǎo)致新生兒錐體外系癥狀.我們(2002)聯(lián)合使用紅霉素+多潘立酮,第4天喂養(yǎng)奶量與第1天比較,增加2-3倍.胃復(fù)安為多巴胺受體2拮抗劑,解除多巴胺對(duì)胃腸道的抑制和刺激乙酰膽堿,增加腸蠕動(dòng)及胃腸動(dòng)力。有錐體外系副作用,現(xiàn)已少用.,喂養(yǎng)不耐受的藥物治療紅霉素(1),1952年作為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用于臨床Itoh(1984)報(bào)告動(dòng)物試驗(yàn)靜滴紅霉素誘發(fā)胃腸移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)(MMC).紅霉素1mg/kg誘導(dǎo)早發(fā)胃腸移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)(MM

14、C).紅霉素7mg/kg誘導(dǎo)胃竇十二指腸強(qiáng)烈電活動(dòng),不規(guī)則收縮,嘔吐。Weber在人體證實(shí)紅霉素1-3mg/kg可誘導(dǎo)產(chǎn)生不成熟的胃腸移行復(fù)合運(yùn)動(dòng)(MMC).,喂養(yǎng)不耐受的藥物治療紅霉素(2),作用機(jī)制：紅霉素為胃動(dòng)素增效劑，競(jìng)爭(zhēng)性與胃動(dòng)素受體結(jié)合。誘導(dǎo)消化間期Ⅲ相MMC運(yùn)動(dòng)，促發(fā)胃腸運(yùn)動(dòng)。紅霉素具有1個(gè)由13個(gè)碳原子和1個(gè)氧原子構(gòu)成的內(nèi)酯環(huán)，在這個(gè)環(huán)狀結(jié)構(gòu)上，C3和C5位碳原子分別以糖苷鍵與寡糖鏈連接，C3 與1個(gè)中性糖(二脫

15、氧甲基己糖，cladinose) 相連，C5則與脫氧二甲氨己糖（desosamine）連接。紅霉素的這種結(jié)構(gòu)使其空間構(gòu)像及電荷分布與胃動(dòng)素相似，因而能結(jié)合并激動(dòng)胃動(dòng)素受體從而產(chǎn)生促動(dòng)力效應(yīng)。,喂養(yǎng)不耐受的藥物治療紅霉素(3),同屬大環(huán)內(nèi)酯類的交沙霉素,螺旋霉素及白霉素等化合物，由于他們內(nèi)酯環(huán)是由15個(gè)碳原子和1個(gè)氧原子組成，且C3位碳原子連接的不是寡糖鏈而是1個(gè)羥基，因此未起胃腸動(dòng)力效應(yīng)。而紅霉素的衍生物EM523、EM536、EM

16、574等，由于它們的分子結(jié)構(gòu)與紅霉素基本相似，只是內(nèi)酯環(huán)上C6、C8、C9位碳原子的電荷有所改變，使得這些化合物雖無(wú)抗菌活性，卻有比紅霉素強(qiáng)近20倍的胃腸動(dòng)力促進(jìn)作用,喂養(yǎng)不耐受的藥物治療紅霉素(4),喂養(yǎng)不耐受的藥物治療紅霉素(5),Simkiss(1994)首次報(bào)告紅霉素治療新生兒術(shù)后胃腸功能障礙效果。黃瑛(2000)報(bào)告紅霉素3-5mg/kg.d,靜滴3-5天,提高喂養(yǎng)耐受性。2001年香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院阮伯祥報(bào)告口服紅霉素

17、組的新生兒（29名），沒(méi)有一例發(fā)展成心律失常，幽門狹窄，或是敗血癥。Nogami（2001）及Seskteera（2002）等亦通過(guò)研究證明小劑量紅霉素對(duì)有喂養(yǎng)不耐受的新生兒，包括極低出生體重兒，是安全有效的并能促進(jìn)胃腸喂養(yǎng)，新生兒可以在治療后1周內(nèi)達(dá)到全胃腸道喂養(yǎng)，這會(huì)縮短靜脈營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間。,喂養(yǎng)不耐受的藥物治療紅霉素(6),Jadecheral(2002)提出紅霉素對(duì)足月新生兒有效,部分叫成熟早產(chǎn)兒有效,<32周無(wú)效。Co