醫(yī)療質(zhì)量管理淮安市第二人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀分析及對(duì)策

1、醫(yī)療質(zhì)量管理,銅川市新區(qū)醫(yī)院 周栓成,醫(yī)院質(zhì)量管理重要性,1、以病人為中心、以質(zhì)量為核心是醫(yī)院的辦院宗旨；2、醫(yī)療質(zhì)量管理始終是醫(yī)院工作的主旋律，醫(yī)療質(zhì)量和安全醫(yī)療管理是醫(yī)院管理永恒的主題；3、醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)必須強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理；4、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線。,醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的人員素質(zhì)、技術(shù)水平、管理水平、服務(wù)水平、保障條件的綜合反映。 樹立“質(zhì)量第一”、“質(zhì)量興院”的思想，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，重視醫(yī)

2、療質(zhì)量控制，是每一位醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員最為神圣的使命。,醫(yī)療質(zhì)量,1、醫(yī)療質(zhì)量的高低決定著醫(yī)院的命運(yùn)： 醫(yī)療質(zhì)量水平直接關(guān)系到病人的生死存亡，新形勢(shì)下醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)，就是醫(yī)療質(zhì)量水平的競(jìng)爭(zhēng)。 醫(yī)院要生存，就要產(chǎn)生效益，而效益的產(chǎn)生，就需要大量的病人。 衛(wèi)生事業(yè)的改革，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的機(jī)制引入衛(wèi)生領(lǐng)域，醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)是必然的，醫(yī)療質(zhì)量在競(jìng)爭(zhēng)中已經(jīng)越來越顯示出了競(jìng)爭(zhēng)的分量。 醫(yī)療質(zhì)量高，病人就愿意來，產(chǎn)生的效益也就好，

3、醫(yī)院的生存發(fā)展也就有了保障。,醫(yī)療質(zhì)量,2、醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)是最起碼的醫(yī)德規(guī)范：醫(yī)療質(zhì)量關(guān)系著病人的生命，醫(yī)院是救死扶傷、實(shí)行人道主義的單位，醫(yī)院工作人員是治療救命的“使者”，必須應(yīng)該以高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，盡力地治療和挽救每一個(gè)傷病員。否則，則有悖于醫(yī)德規(guī)范，有負(fù)于“白衣天使”的崇高榮譽(yù)。,狹義醫(yī)療質(zhì)量,是診療質(zhì)量，包括診斷是否正確、及時(shí)，治療是否合理有效，診療措施是否安全。,廣義醫(yī)療質(zhì)量,為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量或醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，在診療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，

4、還包括醫(yī)院工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟(jì)效果和對(duì)病人提供其他相關(guān)服務(wù)的滿意程度等。,傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念,是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、安全性和有效性，是通過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實(shí)施自我評(píng)價(jià)和控制所達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。,現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的定義,美國(guó)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO）對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。

5、　現(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量概念外延擴(kuò)大，內(nèi)涵更加豐富，它包括了對(duì)醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營(yíng)養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。,現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量概念同樣強(qiáng)調(diào)三個(gè)問題,強(qiáng)調(diào)病人的滿意醫(yī)療質(zhì)量具有可比性醫(yī)療質(zhì)量更加公開化,現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量與傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量的區(qū)別,病人的滿意度 同樣的兩個(gè)醫(yī)院滿意度有有區(qū)別，醫(yī)療質(zhì)量即有區(qū)別。,決定醫(yī)療質(zhì)量滿意度的因素,醫(yī)療技術(shù)醫(yī)療效果醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療服務(wù)的流程人文關(guān)愛醫(yī)療服

6、務(wù)的環(huán)境其它醫(yī)療服務(wù),醫(yī)療質(zhì)量管理的定義,醫(yī)療質(zhì)量管理是指為提高病人對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)。,醫(yī)療質(zhì)量控制的定義,醫(yī)療質(zhì)量控制就是按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)而進(jìn)行的管理。即按設(shè)定的質(zhì)量目標(biāo)，通過一定的管理方法、措施或調(diào)整手段，以達(dá)到預(yù)期的目的。,全程醫(yī)療質(zhì)量控制的定義,全程醫(yī)療質(zhì)量控制是指對(duì)從病人來院就醫(yī)到離院后的整個(gè)醫(yī)療過程的質(zhì)量依照設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)控，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)環(huán)

7、節(jié)過程的監(jiān)控。,醫(yī)療質(zhì)量的13項(xiàng)基本要素,1、醫(yī)院編制規(guī)模 ；2、人員結(jié)構(gòu)；3、人員素質(zhì)；4、衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況；5、物資、器材和藥品的供應(yīng)；6、設(shè)備的完好和先進(jìn)程度；7、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育；8、醫(yī)院文化；9、醫(yī)院地理位置、城市區(qū)別和交通條件；10、醫(yī)院綠化環(huán)境；11、醫(yī)院建筑的合理程度；12、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度；13、醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理。,醫(yī)療質(zhì)量其他要素,醫(yī)院管理醫(yī)院公關(guān)市場(chǎng)預(yù)測(cè)醫(yī)療價(jià)格,醫(yī)療質(zhì)量

8、管理的目的,提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全增進(jìn)效益績(jī)效,醫(yī)療質(zhì)量管理的原則,戰(zhàn)略優(yōu)先全面系統(tǒng)全過程管理全員參與持續(xù)改進(jìn)適合醫(yī)學(xué)特點(diǎn),醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量分層管理的五層法結(jié)構(gòu),質(zhì)量決策層（醫(yī)院質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)）指揮協(xié)調(diào)層（職能部門）質(zhì)量控制層（質(zhì)量控制辦）科室層（科室質(zhì)控組）操作層（醫(yī)務(wù)人員自控）,醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)可分：1、醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；2、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn)；3、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。,1、醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),是醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的主

9、體?？煞譃獒t(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)兩類：（1）醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療技術(shù)方法標(biāo)準(zhǔn)主要包括醫(yī)療技術(shù)活動(dòng)中的一些原則性規(guī)定，包括疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)、治愈或轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療事故判定標(biāo)準(zhǔn)、病歷書書寫規(guī)范等。（2）醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院技術(shù)活動(dòng)的準(zhǔn)則。包括臨床、醫(yī)技、護(hù)理、藥劑等技術(shù)性操作要求和程序，即各種技術(shù)操作常規(guī)。,2、醫(yī)療管理標(biāo)準(zhǔn),分為醫(yī)療工作規(guī)則和醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)。（1）醫(yī)療工作規(guī)則：包括各級(jí)醫(yī)

10、務(wù)人員職責(zé)、醫(yī)療工作制度和獎(jiǎng)懲制度3方面。（2）醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)：主要包括以下9項(xiàng)內(nèi)容：【1】全面質(zhì)量管理；【2】質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；【3】目標(biāo)管理標(biāo)準(zhǔn)；【4】統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；【5】考核標(biāo)準(zhǔn)；【6】醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；【7】設(shè)備管理標(biāo)準(zhǔn)；【8】院務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)；【9】醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。,3、醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn),（1）外在性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)【1】服務(wù)態(tài)度 【2】著裝儀表【3】語言藝術(shù)【4】服務(wù)行為的主動(dòng)性（2）內(nèi)涵性服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)【1】醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制：

11、【2】選用對(duì)病人最有利的臨床診斷治療方案：是衡量醫(yī)生業(yè)務(wù)能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的重要標(biāo)準(zhǔn)?！?】病人進(jìn)行最佳護(hù)理：是醫(yī)生、護(hù)士的職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)?！?】預(yù)期的最佳醫(yī)療護(hù)理效果：是醫(yī)療服務(wù)效果的最終衡量標(biāo)準(zhǔn)。【5】病人滿意度：是衡量醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的最高標(biāo)準(zhǔn)。,醫(yī)療質(zhì)量管理方法,醫(yī)療質(zhì)量管理的方法主要有：醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理全面質(zhì)量管理(TQM)PDCA循環(huán)管理臨床路徑管理三級(jí)質(zhì)量管理（基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)、終末）,1、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理,醫(yī)療統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理

12、是指醫(yī)院醫(yī)療終結(jié)的數(shù)字資料的收集、整理、計(jì)算和分析的管理過程。屬事后控制的傳統(tǒng)管理方法，主要為醫(yī)療質(zhì)量管理的改進(jìn)提供依據(jù),2、全面質(zhì)量管理（TQC）,全面質(zhì)量管理的特點(diǎn)是實(shí)行“三全”管理，即實(shí)行“全員參加、全部門控制、全過程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全過程質(zhì)量控制。全面質(zhì)量管理的內(nèi)容范圍包括10個(gè)方面：（1）人員素質(zhì)；（2）技術(shù)管理；（3）?？乒芾恚唬?）服務(wù)質(zhì)量；,,（5）環(huán)境質(zhì)量；（6）治療飲食；（7

13、）醫(yī)療指標(biāo)；（8）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；（10）信息管理。,全面質(zhì)量管理的特點(diǎn),全面（三全） 全員 全部門 全過程（事前、事中、事后）質(zhì)量 滿足病人的需要管理 建立一種可持續(xù)改進(jìn)的體系,全面質(zhì)量管理的原理,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（靈魂和核心）關(guān)注系統(tǒng)與過程以事實(shí)為依據(jù)推動(dòng)全面持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)建立一個(gè)主動(dòng)、熱情、積極的全員參與工作的質(zhì)量管理氛圍主動(dòng)了解病人的需要，滿足病人的需要努力超越病人的期望值,3、PDCA循環(huán)的

14、管理概念,PDCA循環(huán)，是英文“計(jì)劃（Plan）、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)”的縮寫。PDCA循環(huán)是指管理活動(dòng)中工作程序的循環(huán)過程。,,戴明博士最早提出了PDCA循環(huán)的概念。PDCA循環(huán)是能使任何一項(xiàng)活動(dòng)有效進(jìn)行的一種合乎邏輯的工作程序，在質(zhì)量管理中得到了廣泛應(yīng)用。戴明博士于1900年10月4日生于美國(guó)愛荷華州戴明博士于1921年從懷俄明大學(xué)(Univ. of Wyoming)畢業(yè)后

15、繼續(xù)前往科羅拉多大學(xué)進(jìn)修，并于1925年修得數(shù)學(xué)與物理碩士，最后于1928年取得耶魯大學(xué)的物理博士學(xué)位。戴明質(zhì)量管理《十四條》的全稱是《領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)的十四條》。,,第一條 要有一個(gè)改善產(chǎn)品和服務(wù)的長(zhǎng)期目標(biāo)，而不是只顧眼前利益的短期觀點(diǎn)。為此，要投入和挖掘各種資源。  第二條 要有一個(gè)新的管理思想，不允許出現(xiàn)交貨延遲或差錯(cuò)和有缺陷的產(chǎn)品。  第三條 要有一個(gè)從一開始就把質(zhì)量造進(jìn)產(chǎn)品中的辦

16、法，而不要依靠檢驗(yàn)去保證產(chǎn)品質(zhì)量。  第四條 要有一個(gè)最小成本的全面考慮。在原材料、標(biāo)準(zhǔn)件和零部件的采購上不要只以價(jià)格高低來決定對(duì)象。,,第五條 要有一個(gè)識(shí)別體系和非體系原因的措施。85%的質(zhì)量問題和浪費(fèi)現(xiàn)象是由于體系的原因，15%的是由于崗位上的原因。  第六條 要有一個(gè)更全面、更有效的崗位培訓(xùn)。不只是培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)操作者怎樣干，還要告訴他們?yōu)槭裁匆@樣干。  第七條

17、0;要有一個(gè)新的領(lǐng)導(dǎo)方式，不只是管，更重要的是幫，領(lǐng)導(dǎo)自己也要有個(gè)新風(fēng)格。第八條 要在組織內(nèi)有一個(gè)新風(fēng)氣。消除員工不敢提問題、提建議的恐懼心理。,,第九條 要在部門間有一個(gè)協(xié)作的態(tài)度。幫助從事研制開發(fā)、銷售的人員多了解制造部門的問題。  第十條 要有一個(gè)激勵(lì)、教導(dǎo)員工提高質(zhì)量和生產(chǎn)率的好辦法。不能只對(duì)他們喊口號(hào)、下指標(biāo)。  第十一條 要有一個(gè)隨時(shí)檢查工時(shí)定額和工作標(biāo)準(zhǔn)有效

18、性的程序，并且要看它們是真正幫助員工干好工作，還是妨礙員工提高勞動(dòng)生產(chǎn)率。,,第十二條 要把重大的責(zé)任從數(shù)量上轉(zhuǎn)到質(zhì)量上，要使員工都能感到他們的技藝和本領(lǐng)受到尊重。 第十三條 要有一個(gè)強(qiáng)而有效的教育培訓(xùn)計(jì)劃，以使員工能夠跟上原材料、產(chǎn)品設(shè)計(jì)、加工工藝和機(jī)器設(shè)備的變化。  第十四條 要在領(lǐng)導(dǎo)層內(nèi)建立一種結(jié)構(gòu)，推動(dòng)全體員工都來參加經(jīng)營(yíng)管理的改革。,PDCA,P(Plan)：計(jì)劃，包括方針

19、和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定：D(do)：執(zhí)行，具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容；C(check)：檢查，總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果，分清哪些對(duì)了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問題；A(action)：行動(dòng)或處理，對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，或制定作業(yè)指導(dǎo)書，便于以后工作時(shí)遵循；對(duì)于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。對(duì)于沒有解決的問題，應(yīng)提給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。,PDCA循環(huán),PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）,我們要實(shí)施

20、一項(xiàng)質(zhì)控首先就要制定一項(xiàng)詳細(xì)的計(jì)劃，然后根據(jù)計(jì)劃進(jìn)行實(shí)施，在實(shí)施過程中不斷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行相應(yīng)的處理，最后對(duì)計(jì)劃進(jìn)行修改。照此反復(fù)進(jìn)行。,PDCA循環(huán)（戴明環(huán)）,所謂管理就是PDCA循環(huán)只有PDCA循環(huán)才真正反映了管理的本質(zhì)PDCA循環(huán)能適合一切工作PDCA循環(huán)就是：想、干、查、改 四個(gè)字與四個(gè)階段,PDCA循環(huán)的特點(diǎn),循環(huán)往復(fù)大循環(huán)套小循環(huán)，相互促進(jìn)不斷循環(huán)，不斷提高,PDCA循環(huán),PDCA循環(huán),,,,原有

21、水平,改進(jìn),新目標(biāo),再改進(jìn),再新目標(biāo),不斷改進(jìn),PDCA循環(huán)螺旋式上升,——我們所追求的管理理念,4、臨床路徑（CP）管理CLINICAL PATHWAY,由醫(yī)院各種有背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法，制訂一種大家同意認(rèn)可的治療格式，讓病人由入院到出院根據(jù)此格式來接受治療，并依據(jù)治療結(jié)果來分析評(píng)估及總結(jié)每個(gè)病人的差異，以避免下一個(gè)病人住院時(shí)發(fā)生同樣的失誤。通過此種方式來控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。,為什么要實(shí)施臨床路徑,醫(yī)療

22、費(fèi)用居高不下藥品使用有待規(guī)范平均住院日得不到有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)制度的變化醫(yī)院相互競(jìng)爭(zhēng)的需求★向?qū)嵤﹩尾》N費(fèi)用管理過渡,臨床路徑的起源,60年代初各國(guó)醫(yī)療費(fèi)突飛猛漲，衛(wèi)生支出越來越大。美國(guó)60年代人均醫(yī)療費(fèi)80美元，80年代末達(dá)到1710美元，增長(zhǎng)了21倍。1971年美國(guó)政府提出個(gè)案管理概念。1990年，美國(guó)的 NEW ENGLAND MEDICAL CENTE率先以護(hù)理部為中心，制訂護(hù)理流程以代替原先的護(hù)理計(jì)劃。被

23、證實(shí)這種方法可縮短住院天數(shù)、節(jié)約護(hù)理費(fèi)用，又可達(dá)到預(yù)期的治療效果。此后該模式受到了美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視，許多醫(yī)院紛紛效仿并不斷發(fā)展。1995年，臺(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院率先建立了臨床路徑管理系統(tǒng)，首先用于TURP，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用明顯減少。,臨床路徑的特點(diǎn),完整性：全員參與 決定、服務(wù)、互動(dòng)時(shí)效性：特定的時(shí)間段 入院——出院合作性：多科協(xié)做個(gè)案經(jīng)理人：即協(xié)調(diào)人 通常是護(hù)士長(zhǎng): 負(fù)責(zé)協(xié)

24、調(diào)、監(jiān)督、評(píng)估病人的治療進(jìn)展，分析病人資料的變異。,臨床路徑的構(gòu)件,范疇：（指路徑的范圍和時(shí)間） 住院者、完整過程、特殊情況、護(hù)理格式：（流程圖） 時(shí)間、診斷與治療方式、優(yōu)先關(guān)系各科室的行為： 咨詢、評(píng)估、診斷、治療、護(hù)理、教育問題/結(jié)果（預(yù)先列出可能發(fā)生的問題）文件記錄：,臨床路徑的發(fā)展步驟,祥細(xì)的計(jì)劃和路徑的選擇 專家指導(dǎo)小組討論、選擇設(shè)定臨床路徑的目標(biāo)對(duì)員工的培訓(xùn)和教育

25、 實(shí)施前半年即培訓(xùn)全力推行臨床路徑模式 建立差異記錄與分析系統(tǒng)及時(shí)對(duì)臨床路徑進(jìn)行修改 使路徑盡可能趨于合理和完整,臨床路徑需要各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)支持,臨床路徑的發(fā)展與實(shí)施需要院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)臨床路徑及方式與實(shí)施步驟充分了解并大力支持。臨床路徑涉及到多個(gè)科室的協(xié)作，特別需要可是領(lǐng)導(dǎo)的全力支持。,計(jì)劃與路徑的選擇,通常選擇病例較多或者成本較高的疾病或手術(shù)，尤其是診斷或者處置不會(huì)導(dǎo)致不良療效的疾病。而且要選擇病患間的差異對(duì)治療過程影

26、響不大的疾病或手術(shù)。 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) 單純膽囊切除術(shù) 子宮肌瘤子宮切除術(shù) 單純闌尾切除術(shù)等,,不是所有的病人都適合臨床路徑，也不是所有的疾病都能做臨床路徑。如果病患差異對(duì)診療過程影響較大，則不適合建立臨床路徑。 充血性心衰 肝硬化是代償期,實(shí)施臨床路徑的團(tuán)

27、隊(duì)組成 （多元性）,決策者：領(lǐng)導(dǎo)執(zhí)行者： 醫(yī)生 護(hù)士 輔助科室人員（檢驗(yàn)、影像等） 藥師協(xié)助者： 營(yíng)養(yǎng)師、炊事員等,臨床路徑的建立,首先對(duì)現(xiàn)有流程進(jìn)行評(píng)估，了解導(dǎo)致流程變異的原因，并作為未來臨床路徑的參照制作流程標(biāo)準(zhǔn)完善流程標(biāo)準(zhǔn)確定每天要完成的診療與護(hù)理行為，制定合理的最短住院日制定文書格式

28、 臨床路徑記錄表 變異記錄表 病患教育手冊(cè),臨床路徑過程中的變異,病人的變異：并發(fā)癥、治療無效醫(yī)護(hù)人員的變異：醫(yī)囑開錯(cuò)、執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤系統(tǒng)的變異：設(shè)備不足或故障院前變異：急診入院、轉(zhuǎn)院等離開路徑出院變異：出院后無人照料、欠費(fèi) 當(dāng)變異發(fā)生時(shí)，一定要記錄原因，只有正確的變異資料，才能使我們不斷完善臨床路徑。 這些變異可以影響預(yù)期住院日、費(fèi)用、及療效。,臨床路徑的

29、實(shí)施,臨床路徑的實(shí)施過程需要每天持續(xù)監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)差異，如果差異很小，只是記錄。如果差異可以影響路徑的結(jié)果，則作必要的修正。如果差異影響整個(gè)路徑的結(jié)果且不可被修正，則應(yīng)對(duì)整個(gè)路徑重新制定。,臨床路徑的修正,臨床路徑不是一成不變的，領(lǐng)導(dǎo)小組可以根據(jù)變異的分析報(bào)告定期對(duì)臨床路徑進(jìn)行修正。,臨床路徑作為新的管理模式的特點(diǎn),醫(yī)療服務(wù)樣式的轉(zhuǎn)變 分部門服務(wù)轉(zhuǎn)為多部門合作服務(wù) 團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的形成

30、 無縫隙過程具有實(shí)際操作性的診療標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，法規(guī)性引入病人參與機(jī)制 知情同意 配合治療,臨床路徑的優(yōu)點(diǎn),控制費(fèi)用、降低成本、提高醫(yī)療質(zhì)量提供診療過程的全貌加強(qiáng)科室、醫(yī)護(hù)、醫(yī)患的溝通與協(xié)調(diào)增進(jìn)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育可在不同部門之間或醫(yī)院之間進(jìn)行比較,5、三級(jí)質(zhì)量管理,三級(jí)質(zhì)量管理是指對(duì)“基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量（過程質(zhì)量）和終末質(zhì)量”的管理。我國(guó)在將

31、三級(jí)質(zhì)量管理方法具體引入到對(duì)醫(yī)院活動(dòng)和醫(yī)療質(zhì)量結(jié)構(gòu)的分析中，則把醫(yī)院三級(jí)質(zhì)量的內(nèi)容劃分為“醫(yī)院工作質(zhì)量、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)終末質(zhì)量”。,四、醫(yī)療質(zhì)量控制,1、醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍醫(yī)療質(zhì)量控制的范圍主要包括：（1）醫(yī)師的工作質(zhì)量；（2）護(hù)理工作質(zhì)量；（3）各醫(yī)技科室和藥劑科的工作質(zhì)量；（4）門診、急診的工作質(zhì)量；（5）醫(yī)療行政管理質(zhì)量。,2、醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容,（1）門診質(zhì)量：包括初步診斷、醫(yī)技檢查適應(yīng)癥；（2）急診質(zhì)量：

32、包括處置時(shí)間、搶救能力和效果；（3）臨床病案質(zhì)量：包括病歷書寫、診斷準(zhǔn)確率、治療方案、三級(jí)檢診、醫(yī)技檢查后的分析處置、醫(yī)囑的執(zhí)行、病案的填寫和歸檔；（4）醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度：（5）手術(shù)質(zhì)量；（6）醫(yī)療收費(fèi)合理程度；（7）臨床用藥合理情況；（8）基礎(chǔ)質(zhì)量；檢查手段、治療方法等；（9）環(huán)節(jié)質(zhì)量；病人住院治療過程中的質(zhì)量；（10）終末質(zhì)量：包括診斷是否準(zhǔn)確全面、治療是否及時(shí)有效、療程長(zhǎng)短及有否醫(yī)院感染等。,3、醫(yī)療質(zhì)量控制的判斷

33、標(biāo)準(zhǔn),（1）醫(yī)療質(zhì)量控制的運(yùn)行判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制運(yùn)行中有否遵循預(yù)先制定的醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；（2）醫(yī)療質(zhì)量控制的成本判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在醫(yī)療質(zhì)量控制中各種費(fèi)用的分配效用；（3）醫(yī)療安全判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中有無因醫(yī)源性因素、藥源性因素、醫(yī)療技術(shù)性因素、醫(yī)院衛(wèi)生因素及組織管理因素等給病人增加痛苦或致殘致死；（4）傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)各種疾病的診斷是否正確、及時(shí)，治療效果是否有

34、效、徹底，治愈時(shí)間的長(zhǎng)短和醫(yī)療工效的高低；（5）出院病例質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)每一病例的治療效果。（6）醫(yī)療過程質(zhì)量判斷標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷和評(píng)價(jià)對(duì)住院病人的診斷、治療、護(hù)理、檢查、用藥及生活的綜合質(zhì)量。,4、醫(yī)療質(zhì)量控制方法,常用的醫(yī)療質(zhì)量控制方法有：（1）統(tǒng)計(jì)指標(biāo)管理法（2）質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)管理法（3）行政管理方法（4）法規(guī)管理法（5）獎(jiǎng)懲激勵(lì)管理法,5、醫(yī)療質(zhì)量控制制度,醫(yī)療質(zhì)量控制制度主要有：（1）醫(yī)療質(zhì)量分析制度

35、（2）醫(yī)療質(zhì)量檢查制度（3）醫(yī)療質(zhì)量控制例會(huì)制度（4）醫(yī)療質(zhì)量信息制度,醫(yī)療質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié),醫(yī)院環(huán)境掛號(hào)診查收費(fèi)、檢查、治療、取藥后勤服務(wù)醫(yī)院飯菜質(zhì)量,病人滿意度,病人滿意度測(cè)定的主要內(nèi)容有：（1）醫(yī)院質(zhì)量與技術(shù)：包括醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、診療護(hù)理工作的及時(shí)和準(zhǔn)確、門診質(zhì)量、急診科質(zhì)量、醫(yī)院的技術(shù)水平；（2）服務(wù)態(tài)度和服務(wù)質(zhì)量：包括服務(wù)項(xiàng)目多、微笑服務(wù)、衛(wèi)生宣教；（3）醫(yī)院管理：包括處理問題的能力、醫(yī)療收費(fèi)的合理性、檢

36、查和用藥的合理性；（4）后勤保障工作：包括生活服務(wù)、方便服務(wù)、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施；（5）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)院文化：醫(yī)風(fēng)正、病人多。,現(xiàn)代醫(yī)院（醫(yī)療）質(zhì)量管理與傳統(tǒng)管理的區(qū)別,（1）管理思想的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理思想主要是全面質(zhì)量經(jīng)營(yíng)，以病人為中心；傳統(tǒng)的醫(yī)院質(zhì)量管理思想是臨床質(zhì)量管理，以疾病為中心。（2）管理觀念的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理觀念是面向市場(chǎng)的開放管理和人本管理；傳統(tǒng)的質(zhì)量管理觀念則是封閉性、訓(xùn)誡性管理。（3）管理方法的區(qū)別：現(xiàn)代

37、醫(yī)院質(zhì)量管理方法主要是全過程質(zhì)量控制、動(dòng)態(tài)管理、目標(biāo)管理和主動(dòng)管理；傳統(tǒng)的質(zhì)量管理方法則是事后控制、靜態(tài)管理、檢查管理和被動(dòng)管理。（4）管理內(nèi)容的區(qū)別：現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容是全過程、全方位的。與傳統(tǒng)的質(zhì)量管理內(nèi)容相比，現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)容最大的區(qū)別在于以醫(yī)療全過程質(zhì)量零缺陷的高標(biāo)準(zhǔn)作為質(zhì)量管理的最新內(nèi)容要求。,醫(yī)療質(zhì)量創(chuàng)新,質(zhì)量管理創(chuàng)新內(nèi)容包括：（1）質(zhì)量管理精神與觀念創(chuàng)新；（2）質(zhì)量管理戰(zhàn)略與戰(zhàn)術(shù)創(chuàng)新；（3）質(zhì)量管理思維與知識(shí)

38、創(chuàng)新； (4）質(zhì)量管理人才創(chuàng)新。,21世紀(jì)醫(yī)院質(zhì)量管理,1、提高服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急（1）病人對(duì)服務(wù)質(zhì)量的要求提高（2）醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量落后（與國(guó)外相比明顯）（3）醫(yī)院質(zhì)量需要形成自己的特點(diǎn),21世紀(jì)醫(yī)院質(zhì)量管理,2、質(zhì)量管理的趨勢(shì)是環(huán)節(jié)或過程質(zhì)量管理，實(shí)時(shí)質(zhì)量管理3、質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)院的必由之路；為患者提供更低的消耗、更低的成本、更多的權(quán)益、更新的技術(shù)、更高的質(zhì)量、更低的價(jià)格。4、質(zhì)量管理創(chuàng)新是醫(yī)院發(fā)展的戰(zhàn)略質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢(shì)

39、,加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理應(yīng)遵守的原則,①質(zhì)量由顧客定，必須信守服務(wù)承諾；②質(zhì)量是長(zhǎng)期任務(wù)，是每一個(gè)人的工作；③質(zhì)量管理需要先進(jìn)的管理手段；④質(zhì)量管理是整體性，要事先設(shè)計(jì),醫(yī)院質(zhì)量管理的主要原則,一是預(yù)防性改進(jìn)——質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)是預(yù)防問題的發(fā)生。 二是過程改進(jìn)——整修醫(yī)療過程構(gòu)成質(zhì)量環(huán)，加強(qiáng)質(zhì)量環(huán)的管理。 三是持續(xù)改進(jìn)——以現(xiàn)質(zhì)量為基礎(chǔ)分析原因，打破現(xiàn)狀解決問題，提高質(zhì)量，循環(huán)進(jìn)行,質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn),1、改進(jìn)

40、質(zhì)量管理組織2、人的質(zhì)量管理——全員參與，良好的素質(zhì)3、建立良好的測(cè)量系統(tǒng),強(qiáng)調(diào)對(duì)全過程進(jìn)行管理 （事前——開始——結(jié)束）,準(zhǔn)入制度 儀器設(shè)備、消耗品、藥品、人員、技術(shù) 環(huán)節(jié)監(jiān)控 規(guī)章制度、診療常規(guī)、臨床路徑■終末質(zhì)控 病案質(zhì)控、績(jī)效分析,醫(yī)院質(zhì)量管理的作用,1、醫(yī)院質(zhì)量管理的內(nèi)涵：能滿足病人和社會(huì)需求的總和；2、堅(jiān)持“大質(zhì)量觀”的原則：質(zhì)量管理包括門診、病房全過程、輔助和后勤科室。包括基

41、礎(chǔ)質(zhì)量——環(huán)節(jié)質(zhì)量——終末質(zhì)量。,醫(yī)院質(zhì)量管理的作用,3、制定質(zhì)量管理體系的原則：（1）堅(jiān)持全程、全員、全方位的要求（2）堅(jiān)持量化（3）堅(jiān)持質(zhì)量和效率、成本相結(jié)合（4）堅(jiān)持動(dòng)態(tài),醫(yī)院質(zhì)量管理的作用,4、質(zhì)量管理體系的內(nèi)容醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、機(jī)關(guān)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、門診質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、感染質(zhì)量、勞動(dòng)紀(jì)律、環(huán)境衛(wèi)生、科研管理、后勤管理等。,醫(yī)院質(zhì)量管理的作用,5、質(zhì)量體系實(shí)施的保證（1）樹立質(zhì)量意識(shí)（2）加強(qiáng)質(zhì)量文化建設(shè)——質(zhì)量意

42、識(shí)、質(zhì)量觀念、質(zhì)量責(zé)任、質(zhì)量效益、質(zhì)量管理、質(zhì)量培訓(xùn)（3）實(shí)行多級(jí)質(zhì)量控制（4）強(qiáng)化經(jīng)濟(jì)杠桿作用（5）注意循環(huán)管理 PDCA（戴明環(huán)）（6）健全質(zhì)量管理制度——崗位職責(zé)、規(guī)章制度、操作常規(guī),醫(yī)院質(zhì)量管理的作用,6、完善知識(shí)要素的管理體系，知識(shí)是一種新的資源，把知識(shí)納入管理范圍，加強(qiáng)知識(shí)的利用、開發(fā)、管理。（1）完善教育體系，加大投入，加強(qiáng)知識(shí)培訓(xùn)；經(jīng)驗(yàn)管理不可取。（2）完善學(xué)科體系，以新技術(shù)為主體的新興學(xué)科群；（3）完善協(xié)

43、作體系，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，激活人才個(gè)體創(chuàng)造力，產(chǎn)生強(qiáng)大的集體創(chuàng)造力；（4）完善競(jìng)爭(zhēng)激勵(lì)機(jī)制，公平競(jìng)爭(zhēng)，合理流動(dòng)；（5）完善成果轉(zhuǎn)化體系。,醫(yī)療質(zhì)量管理,按照醫(yī)療質(zhì)量生成的規(guī)律，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和相關(guān)過程進(jìn)行計(jì)劃、組織、控制，以保證和提高醫(yī)療質(zhì)量的管理。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的中心環(huán)節(jié)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，改善工作質(zhì)量，提高服務(wù)質(zhì)量，是醫(yī)院工作的基本任務(wù)和目的，“以質(zhì)量求生存，向管理要效益”應(yīng)成為醫(yī)務(wù)人員的共識(shí)。,醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)思想

44、,1、樹立病人至上，質(zhì)量第一的原則；2、質(zhì)量保證，預(yù)防為主；3、系統(tǒng)管理：全員、全部門、全過程的質(zhì)量管理；4、用數(shù)據(jù)說話；標(biāo)準(zhǔn)化是質(zhì)量管理基礎(chǔ)和核心；數(shù)據(jù)化：用數(shù)據(jù)說話；5、科學(xué)性和實(shí)用性的統(tǒng)一。,醫(yī)療質(zhì)量管理的任務(wù),1、進(jìn)行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識(shí)；2、建立質(zhì)量保證體系；3、實(shí)施質(zhì)量控制；4、建立質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化；5、建立質(zhì)量管理信息系統(tǒng)；6、實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)。,醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo),診斷質(zhì)量指標(biāo)治

45、療質(zhì)量指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)醫(yī)療缺陷指標(biāo)工作效率指標(biāo)醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)科研論文指標(biāo),醫(yī)療質(zhì)量管理的具體組織工作,1、構(gòu)建質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)；2、完善質(zhì)量管理各項(xiàng)規(guī)章制度；3、重視質(zhì)量教育，建立質(zhì)量責(zé)任制；4、制定質(zhì)量管理目標(biāo)和計(jì)劃；5、制訂、落實(shí)質(zhì)量保證方案和措施；6、做好質(zhì)量管理信息管理工作（現(xiàn)在的醫(yī)療質(zhì)量報(bào)表大家不相信）7、開展質(zhì)量檢查和獎(jiǎng)懲。,配好配強(qiáng)質(zhì)量管理人員,1、質(zhì)量管理人員必須具備三方面的特點(diǎn)：懂政策標(biāo)準(zhǔn)、會(huì)管理方

46、法、嚴(yán)格監(jiān)督整改。2、要有一定的管理責(zé)權(quán)關(guān)系：要提高醫(yī)療質(zhì)量，管理人員必須有明確的責(zé)任和管理權(quán)威。事實(shí)證明：醫(yī)院質(zhì)量的管理要取得滿意效果，要求管理組織機(jī)構(gòu)和管理人員，既要會(huì)管、敢管，還要能管。所謂能管，就是要有管理責(zé)任和管理權(quán)威。如果醫(yī)療管理的組織機(jī)構(gòu)設(shè)置很合理，人員配備也很齊，但沒有管理責(zé)任和管理權(quán)威，組織機(jī)構(gòu)只是形同虛設(shè)，工作人員只是擺設(shè)，要管理、提高醫(yī)療質(zhì)量是絕不可能的。分析現(xiàn)有醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理之所以上不去，主要的也就是這個(gè)

47、問題。,專業(yè)技術(shù)水平促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,只有專業(yè)技術(shù)水平高，醫(yī)療質(zhì)量才有可能好。專業(yè)技術(shù)水平不高，醫(yī)療質(zhì)量就不會(huì)好。如果一個(gè)醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平不高，就必然地要影響到對(duì)疾病診斷的準(zhǔn)確性和治療效果。,儀器設(shè)備設(shè)施是物質(zhì)保證,醫(yī)療儀器設(shè)備是指用于病人的診斷、治療和康復(fù)方面的物質(zhì)條件。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，物質(zhì)條件已經(jīng)在醫(yī)療服務(wù)中起著越來越重要的作用，有些甚至是人工所不能代替的作用。例如：現(xiàn)代影像設(shè)備已經(jīng)發(fā)展到了今天這個(gè)水平，如果哪個(gè)醫(yī)院沒有一臺(tái)彩色

48、B超，對(duì)于疾病的診斷將是個(gè)什么樣子。,醫(yī)療質(zhì)量問題,各級(jí)各類醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量不盡人如意，由于醫(yī)療質(zhì)量問題引發(fā)的醫(yī)療糾紛不斷，醫(yī)療事故的發(fā)生率有較大幅度的上升，醫(yī)療質(zhì)量的社會(huì)評(píng)價(jià)很不理想。盡管我們不能片面看待這個(gè)問題，而要從全社會(huì)的角度深刻認(rèn)識(shí)和分析當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量中反映的現(xiàn)象，但是我們不能否認(rèn)的是，我們的醫(yī)療質(zhì)量確實(shí)存在很多問題。,醫(yī)療質(zhì)量問題,1、醫(yī)療缺陷指標(biāo)不理想這幾年醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生率不斷增加，據(jù)統(tǒng)計(jì)：1998年——2000年

49、三年間，江蘇省各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)共發(fā)生醫(yī)療糾紛6866例，三年間上升了44.48%，由于醫(yī)療糾紛造成的直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)2500多萬元，協(xié)商補(bǔ)償金額達(dá)4300多萬元，相當(dāng)于損失了一所中等規(guī)模的二級(jí)醫(yī)院。2000年后增長(zhǎng)更快。,醫(yī)療質(zhì)量問題,江蘇省1998——2000年三年間，有523位醫(yī)院工作人員受到了不同程度的人身傷害；共發(fā)生經(jīng)過各級(jí)鑒定的醫(yī)療事故300多起，其中責(zé)任事故達(dá)六分之一，全省由于醫(yī)療事故共賠償金額達(dá)2000多萬元?，F(xiàn)在江蘇省正在準(zhǔn)備

50、進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的300多例，如果每天鑒定1例，需要一年才能完成鑒定工作，這是前所未有的。院內(nèi)感染率實(shí)際上遠(yuǎn)比各家醫(yī)院上報(bào)的數(shù)值高。,醫(yī)療質(zhì)量問題,2、診療質(zhì)量的不少指標(biāo)嚴(yán)重滑坡：從江蘇省級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作和今年全省醫(yī)療死亡病歷質(zhì)量抽查中發(fā)現(xiàn)，危重病人的會(huì)診率在下降，漏診率在上升，誤診率也不少。同一疾病反復(fù)住院率在增加，門急診搶救工作很不力，產(chǎn)婦的側(cè)切率和剖腹產(chǎn)率居高不下，無菌切口感染率較高。,,藥品濫用問題嚴(yán)重,1、抗生素濫用問

51、題嚴(yán)重；2、藥品比例居高不下，醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)非常普遍；3、不合理醫(yī)藥問題突出；4、藥品管理混亂；5、藥品費(fèi)用居高不下。,強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全,1、嚴(yán)格機(jī)構(gòu)、人員、技術(shù)準(zhǔn)入；2、認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)和衛(wèi)生系統(tǒng)的規(guī)章制度；3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理技術(shù)診療常規(guī)和操作規(guī)程；4、管理優(yōu)質(zhì)、高效、低耗。,醫(yī)院怎樣提高醫(yī)療質(zhì)量,一、健全管理組織，規(guī)范制度落實(shí)１、健全院、科兩級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)⑴醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的最高組

52、織，進(jìn)行質(zhì)量控制、病歷管理、護(hù)理、醫(yī)技、醫(yī)療安全及疫情管理等，負(fù)責(zé)相關(guān)科室的醫(yī)療質(zhì)量、制度落實(shí)，工作總結(jié)。,一、健全管理組織，規(guī)范制度落實(shí),⑵科室質(zhì)量管理組：由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及業(yè)務(wù)骨干組成，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理及有關(guān)規(guī)章制度的制定、執(zhí)行與落實(shí)。⑶健全院級(jí)質(zhì)量檢查組：院領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥，定期對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量（主要是核心制度的執(zhí)行、診療、檢查、用藥等）、歸檔病歷、現(xiàn)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分、分析存在問題并提出整改意見。⑷建立院行政查房：對(duì)各部門進(jìn)行認(rèn)真

53、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)協(xié)調(diào)、及時(shí)解決。⑸建立行政總值班制度：職能科室負(fù)責(zé)人參加。負(fù)責(zé)非上班時(shí)間的日常工作與緊急工作處理。,抓規(guī)章制度建設(shè)、落實(shí),⑴重新修訂和完善各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理基本制度。醫(yī)院始終把建立、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度作為質(zhì)量管理的內(nèi)容之一，并在工作中不斷完善。對(duì)新分配入院的人員，上崗前進(jìn)行為期１周的培訓(xùn)，內(nèi)容有規(guī)章制度教育、醫(yī)療質(zhì)量教育等。⑵強(qiáng)調(diào)核心制度的落實(shí)，如三級(jí)查房、疑難病例討論、術(shù)前討論等。分管院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部要組織

54、對(duì)各病區(qū)進(jìn)行檢查，并對(duì)檢查中暴露的問題，及時(shí)反饋、及時(shí)整改。⑶加強(qiáng)督查力度。為了保證院部政令暢通，職能部門要加大落實(shí)力度，進(jìn)行定期或不定期督查，重點(diǎn)查各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、勞動(dòng)紀(jì)律、服務(wù)態(tài)度等，發(fā)現(xiàn)問題，限期改正。對(duì)少數(shù)違規(guī)者，進(jìn)行了處理。,二、抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè),１、加強(qiáng)質(zhì)量教育，保證醫(yī)療質(zhì)量。 要開展對(duì)全院職工的質(zhì)量意識(shí)教育，使廣大職工充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，提高全院職工的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)。

55、要加強(qiáng)法制觀念，學(xué)習(xí)法律知識(shí)和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，通過學(xué)習(xí)醫(yī)療糾紛的防范與處理，增強(qiáng)自我保護(hù)能力。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量情況通報(bào)，分析原因，目的是減少缺陷，保證醫(yī)療質(zhì)量。,二、抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè),２、規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)院總體水平的一個(gè)方面，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。⑴規(guī)范病歷書寫。認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》，提高內(nèi)涵質(zhì)量。⑵加強(qiáng)病歷檢查力度。病歷質(zhì)量管理組

56、每月對(duì)各病區(qū)病歷進(jìn)行檢查、評(píng)分，指出存在問題，并反饋到科室。,二、抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè),４、鼓勵(lì)、支持開展科研項(xiàng)目，確定“科技興院”發(fā)展戰(zhàn)略。５、建立臨床科室、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量反饋制度，臨床、醫(yī)技相互監(jiān)督,每月把工作中的缺點(diǎn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,綜合分析后,提出整改意見。６、重視醫(yī)技質(zhì)量管理，提高醫(yī)技服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)技工作面向各科室，如何更好為臨床服務(wù)，為臨床提供正確的診斷依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量不可分割的一部分。針對(duì)病理、影像、檢驗(yàn)、麻醉等重點(diǎn)科室，

57、要求按省質(zhì)控中心標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)，保證報(bào)告的準(zhǔn)確性和時(shí)限性，接受臨床監(jiān)督。,三、抓醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故,１、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育。警鐘常鳴。２、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全制度，加強(qiáng)醫(yī)療安全報(bào)告制度，做到重大醫(yī)療事件立即報(bào)告，嚴(yán)重差錯(cuò)及時(shí)報(bào)告，一般差錯(cuò)如實(shí)報(bào)告，按時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。３、醫(yī)療安全責(zé)任制，簽訂責(zé)任書，責(zé)任落實(shí)到人。４、抓護(hù)理安全管理。建立護(hù)士長(zhǎng)查房制度。做好三查七對(duì)，嚴(yán)防差錯(cuò)。５、醫(yī)務(wù)科每季進(jìn)行醫(yī)療糾紛分析，提出防范措施。,四、

58、抓業(yè)務(wù)建設(shè)，重人才引進(jìn)、培養(yǎng),１、做好引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人員。當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)就是人才競(jìng)爭(zhēng)、服務(wù)質(zhì)量競(jìng)爭(zhēng)，創(chuàng)造優(yōu)惠條件，引進(jìn)人才。２、提高新分配人員的學(xué)歷水平，培養(yǎng)高學(xué)歷、高素質(zhì)的后備力量。３、調(diào)動(dòng)在職人員積極性，做好知識(shí)充電。住院醫(yī)師參加規(guī)范化培訓(xùn)，提高理論水平。 ４、組織全院三基考試，一年2次。,五、抓院感管理，降低院感率，減少漏報(bào)率,健全院內(nèi)感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，開展圍手術(shù)期用藥，加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群的監(jiān)控,綜合分析院內(nèi)感染原

59、因，有效控制院內(nèi)感染流行。,提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全措施,１、崗位責(zé)任制（1）各級(jí)醫(yī)師應(yīng)在班在崗，值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守崗位；（2）醫(yī)師離開科室應(yīng)留去向，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)知道下級(jí)醫(yī)師的去向，科主任應(yīng)知道本科醫(yī)生去向，醫(yī)務(wù)科應(yīng)知道科主任去向。,2、準(zhǔn)入制度,1、機(jī)構(gòu)、人員準(zhǔn)人：各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)持證上崗；2、技術(shù)準(zhǔn)入資格；3、設(shè)備準(zhǔn)人，4、手術(shù)準(zhǔn)入：手術(shù)分級(jí)管理。,3、上下級(jí)技術(shù)指導(dǎo)與把關(guān),1、嚴(yán)格上下級(jí)關(guān)系：下級(jí)醫(yī)師應(yīng)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師

60、的醫(yī)囑和指示；2、上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)責(zé)任：下級(jí)醫(yī)師發(fā)生的糾紛、差錯(cuò)、事故，上級(jí)醫(yī)師有指導(dǎo)責(zé)任；3、上級(jí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師技術(shù)把關(guān)：對(duì)診斷和治療應(yīng)把好關(guān)，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作、治療、手術(shù)應(yīng)做到放“手”不放“眼”，放“眼”不放“心”；4、科主任對(duì)全科有管理責(zé)任，對(duì)全科發(fā)生的糾紛、差錯(cuò)、事故負(fù)有管理責(zé)任。,4、會(huì)診制度,1、各級(jí)醫(yī)師外出會(huì)診、手術(shù)應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科、科主任同意和備案，否則所發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及途中發(fā)生的交通事故醫(yī)院概不負(fù)責(zé)。

61、2、醫(yī)院不同意去超手術(shù)范圍和條件較差的鄉(xiāng)衛(wèi)生院會(huì)診和手術(shù)。3、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診應(yīng)履行相關(guān)審批手續(xù)。,5、嚴(yán)格交接班制度,一線班應(yīng)提前１５分鐘交接班，二線班應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到崗，一級(jí)護(hù)理病人應(yīng)做好床邊交接班工作；一線班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真書寫交接班記錄。,6、嚴(yán)格病人、家屬知情同意和簽字制度,1、各種手術(shù)、操作、置管、特殊治療及病人自動(dòng)出院應(yīng)有病人和家屬簽字；2、對(duì)檢查、診斷、治療、用藥等應(yīng)與病人或家屬溝通，讓病人或家屬知情同意。,7、嚴(yán)格執(zhí)行診療常

62、規(guī)制度,各級(jí)醫(yī)師的診斷和治療工作應(yīng)按診療操作常規(guī)進(jìn)行，如特殊情況需超越診療常規(guī)應(yīng)依照有關(guān)制度經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意并說明理由，應(yīng)有家屬簽字?！杜R時(shí)改變治療方案或更改手術(shù)方式報(bào)告授權(quán)程序》、《普通住院患者診治方案確認(rèn)的流程》、《疑難住院患者診治方案確認(rèn)的流程》、《住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序》（診療方案包括：治療方案、手術(shù)、術(shù)前檢查、特殊檢查、術(shù)后處理、重要會(huì)診、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入患者等）、《術(shù)中緊急替代制度》等。,8、加強(qiáng)會(huì)診制度,1、對(duì)診斷不

63、明和治療有困難的疾病應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；2、本?？撇荒芙鉀Q的問題應(yīng)請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診；3、對(duì)重大、疑難、危重疾病可請(qǐng)大科或醫(yī)務(wù)科組織全科或全院會(huì)診；4、門急診病人三次就診不能確診應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，上級(jí)醫(yī)師三次不能確診應(yīng)組織會(huì)診；,9、重視疑難、危重病例討論、術(shù)前討論,1、形式齊全；2、內(nèi)容：疑難、危重病例討論、術(shù)前討論、死亡討論應(yīng)抓內(nèi)容和實(shí)質(zhì)，不搞形式，讓各種討論真正成為提高醫(yī)療質(zhì)量、減少差錯(cuò)事故的重要把關(guān)內(nèi)容。,10、加強(qiáng)請(qǐng)示報(bào)告制

64、度,1、下級(jí)醫(yī)師對(duì)所管病人的診斷、治療、手術(shù)應(yīng)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示匯報(bào)，對(duì)沒有請(qǐng)示匯報(bào)所發(fā)生的糾紛、差錯(cuò)、事故將加重處罰；2、全科人員對(duì)疑難危重、重大手術(shù)、有糾紛差錯(cuò)事故苗頭者，應(yīng)及時(shí)向科主任請(qǐng)示匯報(bào)，以便采取對(duì)策，減少和避免糾紛差錯(cuò)事故的發(fā)生；3、各?？茖?duì)重大手術(shù)、新手術(shù)、重大傷殘手術(shù)、重大毀損手術(shù)、臟器切除手術(shù)、在全市有影響病人的搶救，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科請(qǐng)示報(bào)告。對(duì)重大、致殘、新開展手術(shù)應(yīng)經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批、簽字（應(yīng)附專科討論記錄）；4、甲類傳染

65、病、導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故、導(dǎo)致3人以上人身損害后果、重大群死群傷等情況應(yīng)向衛(wèi)生局報(bào)告。,11、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度,1、執(zhí)行國(guó)家法律法規(guī)；2、執(zhí)行衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定和制度；執(zhí)行醫(yī)療事故處理?xiàng)l例；3、執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度；4、執(zhí)行科室各項(xiàng)規(guī)章制度和診療、護(hù)理操作常規(guī)；5、嚴(yán)格監(jiān)督機(jī)制。,12、崗前培訓(xùn)制度,1、新進(jìn)入醫(yī)院人員崗前培訓(xùn)；2、輪轉(zhuǎn)去門急診科的醫(yī)師在去門急診科前應(yīng)由大科進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核其應(yīng)急能力、急

66、診知識(shí)、操作能力，學(xué)習(xí)急診室工作制度、急診范圍、急診藥房常用藥等。,13、保持通訊暢通的規(guī)定,1、醫(yī)院有明確規(guī)定；2、醫(yī)院有重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理預(yù)案；3、總值班有全院電話號(hào)碼；4、醫(yī)務(wù)科定期檢查。,14、手術(shù)科室應(yīng)遵守各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍（手術(shù)分級(jí)管理制度）,各級(jí)醫(yī)師均有手術(shù)范圍，各?？茟?yīng)組織學(xué)習(xí)，不能超越范圍手術(shù)，如遇超范圍手術(shù)應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師參加手術(shù)，如上級(jí)醫(yī)師不上臺(tái)應(yīng)在場(chǎng)。,15、手術(shù)室工作制度,1、手術(shù)應(yīng)有

67、嚴(yán)格的手術(shù)指征；2、術(shù)前禁飲禁食應(yīng)符合要求；3、手術(shù)和麻醉均應(yīng)有病人或家屬簽字；4、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度；左右側(cè)和手術(shù)部位應(yīng)核對(duì)查清；5、急診手術(shù)術(shù)前應(yīng)有血常規(guī)、血凝常規(guī)和血糖（特殊情況例外但須說明）；6、手術(shù)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)禁談笑和講與手術(shù)無關(guān)的話，以免術(shù)后病人投訴和發(fā)生糾紛；7、全麻病人應(yīng)有麻醉師和護(hù)士護(hù)送至病房，以免途中發(fā)生意外；8、交接制度。,16、重視血糖檢查,1、教訓(xùn)深刻；2、血糖應(yīng)作為四大常規(guī)必查,17、合理

68、用藥,1、按抗生素使用規(guī)定，分級(jí)分線合理使用抗生素；2、加強(qiáng)毒、麻、限、劇藥品管理和使用；3、控制藥占比在規(guī)定以下，自費(fèi)藥品嚴(yán)格控制；4、藥品準(zhǔn)入、采購、驗(yàn)收、保管、銷毀制度；5、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。,醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo),1、病人滿意度2、社會(huì)認(rèn)同率3、病床使用率（過高、過低均不好）4、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)5、平均住院天數(shù)6、術(shù)前平均住院天數(shù)7、整體護(hù)理病區(qū)數(shù)8、平均醫(yī)療費(fèi)用（住院、門診、日均、單病種、）9、藥品所占比例（住

69、院、門診）,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控體系的建立,一是堅(jiān)持方向性原則，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控要體現(xiàn)面向廣大患者，監(jiān)控的內(nèi)容和方式，要具有導(dǎo)向性作用，使醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控成為促進(jìn)患者醫(yī)療效果穩(wěn)步提高的措施。二是堅(jiān)持主體性原則，在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控過程中，要重視監(jiān)控對(duì)象的主體地位，充分發(fā)揮監(jiān)控對(duì)象的主觀能動(dòng)作用，使他們自覺積極地參與，使監(jiān)控成為提高醫(yī)療服務(wù)水平的動(dòng)力。三是堅(jiān)持科學(xué)性原則，醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的內(nèi)容和方法必須符合醫(yī)學(xué)規(guī)律，遵守法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章的規(guī)定。,