護(hù)理計(jì)劃書

1、護(hù)理計(jì)劃評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)學(xué)校名稱學(xué)校名稱:XXXX電大直屬學(xué)院電大直屬學(xué)院學(xué)號(hào)：學(xué)號(hào)：姓名：姓名：題目：肺炎患者的護(hù)理計(jì)劃題目：肺炎患者的護(hù)理計(jì)劃評(píng)分項(xiàng)目要求滿分滿分實(shí)際得分實(shí)際得分一般資料每缺一項(xiàng)扣0.5分5分5二、病人健康狀況和問題（一）入院原因和經(jīng)過（二）現(xiàn)在身體狀況（三）既往身體狀況（四）心理社會(huì)狀況敘述完整，條理清楚用詞恰當(dāng)，敘述全面內(nèi)容完整，真實(shí)可行能反映病人真實(shí)狀況5分5分5分5分16三、與目前疾病密切相關(guān)的異常化

2、驗(yàn)及輔助檢查項(xiàng)目齊全，書寫規(guī)范15分13四、體格檢查（主要陽性體征）內(nèi)容詳實(shí)，陳述規(guī)范10分8五、目前主要治療及護(hù)理恰當(dāng)運(yùn)用醫(yī)療術(shù)語，10分8六、護(hù)理計(jì)劃單命名準(zhǔn)確，排序合理措施得當(dāng)，敘述規(guī)范20分15七、護(hù)理記錄反映病情的進(jìn)展與轉(zhuǎn)歸10分6八、出院指導(dǎo)內(nèi)容具體，條理清楚5分3病歷評(píng)分九、病歷書寫語言簡(jiǎn)練，字跡清楚項(xiàng)目齊全，記錄完整5分4總分10078指導(dǎo)指導(dǎo)老師老師評(píng)語評(píng)語計(jì)劃書寫項(xiàng)目齊全，格式規(guī)范。但要注意護(hù)理計(jì)劃單中的護(hù)理診斷應(yīng)該

3、有相應(yīng)的相關(guān)因素以解釋該診斷發(fā)生的原因，此外護(hù)理評(píng)價(jià)應(yīng)該是經(jīng)過護(hù)理后患者問題的解決情況，而不是評(píng)價(jià)的方面。指導(dǎo)教師簽名指導(dǎo)教師簽名:總分總分:日期：日期：（四）心理社會(huì)狀況（四）心理社會(huì)狀況1.1.人格類型：（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃人格類型：（請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“√”“√”）獨(dú)立√依賴緊張√松弛主動(dòng)被動(dòng)√內(nèi)向√外向2.2.精神情緒狀態(tài)：精神情緒狀態(tài)：神志清楚，精神可。3.3.對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)：對(duì)疾病和健康的認(rèn)識(shí)：尚可。4.4.醫(yī)療費(fèi)用支付

4、形式：醫(yī)療費(fèi)用支付形式：市醫(yī)保。5.5.適應(yīng)能力（病人角色）：適應(yīng)能力（病人角色）：可。6.6.住院顧慮：住院顧慮：希望能夠痊愈7.7.主要藥物治療（原則與藥物名稱）：主要藥物治療（原則與藥物名稱）：（1）阿奇霉素片：抗感染（2）氨溴索注射液：止咳化痰（3）大株紅景天注射液：改善微循環(huán)（4）喜炎平注射液：抗病毒，退熱三.體格檢查（主要陽性體征）體格檢查（主要陽性體征）T：38.2℃P：80次分R：26次分BP：12888mmHg?？魄闆r

5、：無寒戰(zhàn)、高熱病史。無咳血，無午后低熱，盜汗，痰中帶血絲，呼吸困難，急促，口唇紫紺。胸闊無畸形，觸診語顫無異常，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，可聞及濕性羅音。四與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查四與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查1、1）.痰細(xì)菌培養(yǎng)2）.支原體抗體測(cè)定3）.血清冷凝集實(shí)驗(yàn)2、心電圖：、心電圖：未見明顯異常3、胸部胸部x線片線片：以肺泡浸潤(rùn)為主4、血常規(guī)、血常規(guī):WBC:11.8X10^95、血象：、血象：血紅蛋