金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊（慢性）病種申請(qǐng)鑒定表

1、金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局金市社保6—002金華市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊（慢性）病種申請(qǐng)鑒定表參保對(duì)象：職工（）城鄉(xiāng)居民（）城鄉(xiāng)居民所屬區(qū)：婺城區(qū)（）金東區(qū)（）開(kāi)發(fā)區(qū)（）市本級(jí)（）姓名性別年齡聯(lián)系電話住址身份證號(hào)單位定點(diǎn)醫(yī)院1、2、定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（限慢性?。┒c(diǎn)藥店（限慢性病）申請(qǐng)病種經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（蓋章）年月日鑒定專家組意見(jiàn)專家簽名：年月日鑒定委員會(huì)辦公室復(fù)核意見(jiàn)（蓋章）年月日鑒定委員會(huì)鑒定結(jié)論（蓋章）年月日申請(qǐng)資料1、二級(jí)以上醫(yī)院（金

2、華市中心醫(yī)院、金華市中醫(yī)院、金華市人民醫(yī)院、金華廣福醫(yī)院、金華文榮醫(yī)院、金華市第五醫(yī)院、金華市第二醫(yī)院等）副主任以上?？圃\斷證明書原件（蓋?？瓶剖艺拢?；2、與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷的原件及復(fù)印件（門診病歷或出院記錄）；3、與申請(qǐng)病種相關(guān)的化驗(yàn)、檢查資料（詳見(jiàn)反面）（詳見(jiàn)反面）。＊凡提＊凡提供的復(fù)印件需加蓋醫(yī)院章。供的復(fù)印件需加蓋醫(yī)院章。定點(diǎn)醫(yī)院特殊病種可從下述醫(yī)院中選擇兩家作為定點(diǎn)醫(yī)院。金華市中心醫(yī)院、金華市中醫(yī)院、金華市人民醫(yī)院、金華廣福

3、醫(yī)院、金華市第五醫(yī)院、金華市第二醫(yī)院（限精神病）、金華文榮醫(yī)院、婺城區(qū)第一人民醫(yī)院、婺城區(qū)第二人民醫(yī)院、金東區(qū)二院、金東區(qū)中醫(yī)院、金華艾克醫(yī)院（限惡性腫瘤）。慢性病種除了上述醫(yī)院選定兩家外，還可以選一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和西市街九德堂、解放東路尖峰時(shí)珍閣、五一路老百姓、雙溪西路老百姓、永康街三溪堂、陽(yáng)光路惠民藥店中的一家作為定點(diǎn)藥店。申報(bào)程序特殊（慢性）病種鑒定申請(qǐng)?jiān)谡９ぷ魅帐芾?，在每季首?0日前申請(qǐng)的鑒定材料，于當(dāng)月25日前進(jìn)行專家

4、鑒定，20日后申請(qǐng)的鑒定材料，于下一季度進(jìn)行專家鑒定。因年度結(jié)賬，每年因年度結(jié)賬，每年6月2020日至日至6月3030日暫停受理特殊（慢性）病種申請(qǐng)。日暫停受理特殊（慢性）病種申請(qǐng)。每季度首月30日前特殊（慢性）病種鑒定委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議作出鑒定結(jié)論。鑒定通過(guò)后的次月到市社保局或區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取專用病歷本，憑專用病歷本、社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)院（藥店）就診，直接結(jié)算。金華市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局金市社保6—002鑒定特殊（慢性）病種所需提供的資料

5、慢性?。郝圆。?.1.高血壓病二期（伴有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）：高血壓病二期（伴有心、腦、腎并發(fā)癥之一者）：二年以上高血壓病史記錄或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓。合并腎病：不同時(shí)間至少2張以上尿微量蛋白化驗(yàn)單，或24小時(shí)尿蛋白定量報(bào)告單，或近期腎功能檢查報(bào)告。合并腦?。耗XCT或MRI報(bào)告單。合并心臟?。盒呐K彩超檢查報(bào)告單；心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查報(bào)告單；冠脈造影或冠脈CT的檢查報(bào)告單。2.2.糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行?、腎、腦、眼并發(fā)癥之一者）：糖尿

6、?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、腦、眼并發(fā)癥之一者）：確診糖尿病的病史記錄或明確的糖尿病治療記錄及空腹、餐后兩小時(shí)血糖各兩次以上檢查報(bào)告單。合并下肢感染：下肢感染潰爛或壞疽遷延三個(gè)月以上的診斷依據(jù)。合并眼病：眼底攝片或眼底熒光造影檢查報(bào)告單。合并心、腎、腦的詳見(jiàn)第1條。3.3.慢性病毒性活動(dòng)性肝炎：慢性病毒性活動(dòng)性肝炎：HBVDNA、HCVRNA、抗HCV、乙肝三系；血常規(guī)、肝功能；肝臟彩超、腹部CT或核磁共振等檢查報(bào)告單。4.4.肝炎肝硬化肝

7、功能失代償期：肝炎肝硬化肝功能失代償期：有確診慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、肝炎肝硬化肝功能失代償期（出現(xiàn)肝性腦病、腹水、消化道出血、肝腎綜合癥等并發(fā)癥）的診治病史資料。血常規(guī)、肝功能、腎功能、肝臟彩超、腹部CT或核磁共振等檢查報(bào)告單。5.5.心功能三級(jí)以上（含三級(jí)）心功能三級(jí)以上（含三級(jí)）（包括心臟瓣膜置換術(shù)后及冠脈支架植入術(shù)后）：（包括心臟瓣膜置換術(shù)后及冠脈支架植入術(shù)后）：近期心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖；近兩年內(nèi)心臟彩超檢查報(bào)告單、冠狀動(dòng)脈造

8、影或冠狀動(dòng)脈CT檢查報(bào)告單三項(xiàng)中的一項(xiàng)。6.6.心肌梗塞后：心肌梗塞后：心肌酶譜、心電圖、冠脈造影或冠脈CT檢查報(bào)告單。7.7.慢性肺源性心臟?。郝苑卧葱孕呐K?。航肽晷碾妶D及心臟彩超等檢查報(bào)告單；近半年胸片報(bào)告單。8.8.頑固性哮喘：頑固性哮喘：肺功能檢查報(bào)告單或支氣管舒張（激發(fā)）試驗(yàn)報(bào)告單。9.9.慢性支氣管炎：慢性支氣管炎：胸部X線檢查報(bào)告單；肺功能檢查報(bào)告單10.10.椎管內(nèi)占位性病變：椎管內(nèi)占位性病變：椎管CT或MRI等相關(guān)

9、檢查報(bào)告單。11.11.顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)占位性病變：腦CT或MRI等相檢查報(bào)告單。12.12.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（伴心、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（伴心、腎、肝、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）：抗核抗體測(cè)定、血沉等檢查報(bào)告單。合并心臟?。航谛碾妶D、心臟彩超等檢查報(bào)告單。合并腎?。翰煌瑫r(shí)間至少2張以上尿微量蛋白化驗(yàn)單，或24小時(shí)尿蛋白定量報(bào)告單，或近期腎功能檢查報(bào)告。合并肝?。喊肽陜?nèi)肝功能檢查報(bào)告單。合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病：近期腦電圖

10、或腦CT或MRI報(bào)告單。13.13.精神?。壕癫。捍_診為精神分裂癥及其它精神病性障礙和情感性精神障礙的專科醫(yī)院診斷證明及病史記錄。14.14.肺結(jié)核（活動(dòng)期）：肺結(jié)核（活動(dòng)期）：確診肺結(jié)核的?？漆t(yī)院病史記錄；痰結(jié)核菌、胸片或胸部CT等檢查報(bào)告單。15.15.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）、C—反應(yīng)蛋白（CRP）、血沉報(bào)告單；X線關(guān)節(jié)攝片報(bào)告單。16.16.重癥肌無(wú)力：重癥肌無(wú)力：確診重癥肌無(wú)力

11、的病史記錄（必須為住院記錄）。17.17.帕金森?。号两鹕。捍_診帕金森病的病史記錄（必須有三個(gè)月以上診治記錄）。18.18.前列腺增生：前列腺增生：IPSS評(píng)分表（由?？漆t(yī)生填寫）；前列腺B超檢查報(bào)告單、尿動(dòng)力學(xué)檢查報(bào)告單。19.19.甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺功能亢進(jìn)：甲狀腺激素測(cè)定報(bào)告單；甲狀腺B超報(bào)告單。20.20.糖尿病合并高血壓：糖尿病合并高血壓：詳見(jiàn)第1、2條。特殊?。禾厥獠。?1.21.惡性腫瘤：惡性腫瘤：病理診斷報(bào)告單或兩

12、家以上醫(yī)院的腫瘤標(biāo)志物檢查報(bào)告單、X線、CT、MRI、B超等檢查報(bào)告單。22.22.白血病、再生障礙性貧血：白血病、再生障礙性貧血：一年內(nèi)血常規(guī)及骨髓檢驗(yàn)報(bào)告單。23.23.慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭：近期腎功能檢查報(bào)告單。24.24.腦血管意外后遺癥（限職工參保對(duì)象）：腦血管意外后遺癥（限職工參保對(duì)象）：頭顱CT、MRI報(bào)告單。25.25.尿毒癥患者的透析治療：尿毒癥患者的透析治療：血透記錄單及近期腎功能、腎臟B超等檢查報(bào)告單。2