藥品申（投）訴登記表doc

1、藥品申(投)訴登記表（一式一份）（一式一份）現(xiàn)場登記號：Y（由藥交中心工作人員填寫）藥品屬性□基本藥物□非基醫(yī)保品種□非醫(yī)保品種□新低價藥□臨床必須且采購困難品種□婦兒專科非專利藥品申訴類型□數(shù)據(jù)源采集（H）□入市價計算（K）□日均服用量（C）□分組（目錄）（E）□撤銷報名（F）□經(jīng)濟技術(shù)及競價分層資料（J）□投訴（M）□建議（Q）□其他（D）投訴申訴單位被授權(quán)人姓名張三手機13內(nèi)容說明請簡要闡述申（投）訴內(nèi)容，具體情況可另附材料。資料

2、名稱資料名稱文件份數(shù)文件份數(shù)1.申訴申請2.產(chǎn)品資料3.企業(yè)訴求4.相關(guān)證明文件材料清單5.其它受理意見受理人受理時間處理意見審核審核時間復核復核時間備注：1、申(投)訴材料須逐頁加蓋公章；2、由被授權(quán)人持身份證原件以及申(投)訴資料現(xiàn)場辦理。申(投)訴模板：訴模板：關(guān)于關(guān)于公司公司產(chǎn)品的產(chǎn)品的__________________(企業(yè)根據(jù)實際情況填寫如“分組”、“日均服用量”等)申（投）訴申（投）訴（一式一份）（一式一份）廣東省藥品交

3、易中心：XX……………………………………………………………………………………………XX。(以上為申訴內(nèi)容正文)附表：公司的產(chǎn)品信息申(投)訴表序號項目編號項目名稱目錄IDID目錄類型藥交產(chǎn)品IDID物價產(chǎn)品IDID產(chǎn)品名稱劑型規(guī)格規(guī)格屬性包裝材質(zhì)生產(chǎn)生產(chǎn)企業(yè)企業(yè)申訴申訴編號編號申(投)訴內(nèi)容訴內(nèi)容1A簡要闡述申投訴內(nèi)容。2B簡要闡述申投訴內(nèi)容。3C簡要闡述申投訴內(nèi)容。………注：1、表格大小可自行調(diào)整，欄目名稱不能增刪；2、號欄目為必填項