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文檔簡介
1、1禪城區(qū)民政局行政審批事項申請表禪城區(qū)民政局行政審批事項申請表戶籍地所屬村(居)委會:姓名姓名性別性別民族民族出生年月出生年月文化程度文化程度身份證號碼身份證號碼聯(lián)系電話聯(lián)系電話婚姻情況婚姻情況戶籍地址戶籍地址郵政編碼郵政編碼申請人基本情況申請人基本情況現(xiàn)居住地址現(xiàn)居住地址郵政編碼郵政編碼申請業(yè)務類型申請業(yè)務類型居家養(yǎng)老服務政府補貼口家政服務口長者飯?zhí)?送餐上門)口醫(yī)療保健口康復護理口日間托老口心理咨詢口臨終關懷口文體娛樂口平安鐘口社工
2、服務口其他服務優(yōu)撫對象辦理業(yè)務□三屬(烈屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬)定期撫恤金□申請在鄉(xiāng)老復員軍人定期補助□申請帶病回鄉(xiāng)退伍軍人定期補助□申請失業(yè)困難傷殘軍人定期補助□申請優(yōu)撫對象臨時生活困難補助□申請退伍軍人補辦評定殘疾等級□申請帶病回鄉(xiāng)退伍軍人認定□申請軍隊退役人員參戰(zhàn)、涉核身份認定□申請農(nóng)村籍退役士兵老年生活補助金社會救助□低保□臨界低?!跖R時救助□農(nóng)村“五?!薄醭鞘小叭裏o”醫(yī)療救助:□門診特定病種救助□住院救助其他:居家
3、養(yǎng)老服務政府補貼申請?zhí)畋韰^(qū)居家養(yǎng)老服務政府補貼申請?zhí)畋韰^(qū)原工作單位月養(yǎng)老金收入(元)本人月收入元子女親屬月補貼元社會月救助元養(yǎng)老生活經(jīng)費來源配偶月收入元其他月收入元遺屬月補助元姓名稱謂家庭地址聯(lián)系電話緊急聯(lián)絡人長者身份類別(按告知單內容填寫)生活自理能力口基本自理口半失能(半自理)口失能(不能自理)申請服務時間口每天口每周口每月優(yōu)撫對象辦理業(yè)務申請?zhí)畋韰^(qū)優(yōu)撫對象辦理業(yè)務申請?zhí)畋韰^(qū)屬別就業(yè)狀況戶籍人數(shù)家庭總收入優(yōu)待證編號入伍時間(參加工作
4、時間)退伍時間(退休時間)服役部隊名稱(番號及代號)退役證號部隊職務級別服義務兵役年限是否參戰(zhàn)退役人員參戰(zhàn)戰(zhàn)役名稱參戰(zhàn)時間和地點原8023部隊退役人員其他參加核試驗部隊退役人員社會保險待遇口享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險口享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險其他待遇口享受退休金口享受低??谙硎軗嵝粞a助,撫恤,生活補助3審核欄審核欄經(jīng)辦人審核人負責人村(居)級審核審核意見:(蓋章)年月日經(jīng)辦人審核人負責人鎮(zhèn)(街)級審核審核意見:(蓋章)年月日經(jīng)辦人審核人負
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