湖里區(qū)四殘兒童”康復(fù)護理補助申請表

1、湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護理補助申請表姓名性別性別出生年月出生年月年月聯(lián)系電話聯(lián)系電話家庭地址家庭地址殘疾證號殘疾證號殘疾情況殘疾情況腦癱□聽障□智障□自閉□多重□殘疾類別殘疾類別殘疾等級殘疾等級一級□二級□三級□四級□致殘原因致殘原因遺傳□先天□疾病□藥物□圍產(chǎn)期□意外傷害□有害環(huán)境□其他□既往康復(fù)情況既往康復(fù)情況手術(shù)□治療□藥物□機構(gòu)康復(fù)□社區(qū)和家庭康復(fù)□其他□本期康復(fù)訓(xùn)練起止時間本期康復(fù)訓(xùn)練起止時間年月日——年月日康復(fù)（醫(yī)療）機構(gòu)名

2、稱：康復(fù)（醫(yī)療）機構(gòu)名稱：電話：康復(fù)訓(xùn)練效果康復(fù)訓(xùn)練效果顯效□有效□無效□家庭情況家庭情況低保戶□一戶多殘□其他□補助標(biāo)準(zhǔn)補助標(biāo)準(zhǔn)元月補助時間補助時間個月補助總金額補助總金額元開戶銀行：開戶銀行：家長姓名家長姓名帳號：帳號：持卡人持卡人簽名定點機構(gòu)定點機構(gòu)評估建議評估建議單位（公章）年月日社區(qū)居委會社區(qū)居委會意見經(jīng)辦人：單位（公章）負責(zé)人：年月日街道意見街道意見經(jīng)辦人：單位（公章）負責(zé)人：年月日區(qū)殘聯(lián)意見區(qū)殘聯(lián)意見經(jīng)辦人：單位（公章）負

3、責(zé)人：年月日湖里區(qū)湖里區(qū)“四殘兒童四殘兒童”康復(fù)康復(fù)護理補助申助申請告知告知書（存根）（存根）：您所申請的湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護理補助，經(jīng)審查不符合《湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護理補助試行辦法》第條第款之規(guī)定，決定不予受理。如有異議，可于收到本告知書五個工作日內(nèi)向申請復(fù)核。（單位公章）領(lǐng)取人：年月日湖里區(qū)湖里區(qū)“四殘兒童四殘兒童”康復(fù)康復(fù)護理補助申助申請告知告知書（當(dāng)事人）（當(dāng)事人）：您所申請的湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護理補助，經(jīng)審查不符合