保險代理機構(gòu)投資人基本情況登記表

1、保險代理機構(gòu)投資人基本情況登記表保險代理機構(gòu)投資人基本情況登記表（法人股東）（法人股東）機構(gòu)名稱成立時間工商營業(yè)執(zhí)照號注冊資本（元）法人代表姓名機構(gòu)性質(zhì)（中資、合資、外商獨資）職工人數(shù)（人）通訊地址及聯(lián)系方式股東名稱出資比例注冊資本外資比例法人股東自身股權(quán)結(jié)構(gòu)情況持有其他保險中介機構(gòu)股份情況作為保險中介機構(gòu)投中介機構(gòu)投資者，保者，保證所提交的所有材料真所提交的所有材料真實、合法，并將、合法，并將為此承此承擔一切法律擔一切法律責任。任。機

2、構(gòu)蓋章：法人代表簽名：時間：注：1.投資保險專業(yè)中介機構(gòu)，出資資金應(yīng)自有、真實、合法，不得用銀行貸款及其他形式的非自有資金投資。法人股東上一年末（設(shè)立時間不滿一年的，出資日上一月末）凈資產(chǎn)應(yīng)不為負數(shù)。2.需同時提供以下材料：營業(yè)執(zhí)照復印件；其他背景介紹資料（如經(jīng)營范圍、上年度主營業(yè)務(wù)開展情況等）；出資來源說明及相關(guān)證明材料；法人股東出資前銀行賬戶對賬單等能證明其貨幣資金大于出資額的材料以及加蓋公司公章的上年度末（設(shè)立時間不滿一年的，出資

3、日上一月末）的財務(wù)報告復印件；本機構(gòu)及下屬分支機構(gòu)最近3年未受過法律、行政法規(guī)處罰的聲明。若最近3年曾受過法律、行政法規(guī)處罰，須另附材料說明具體情況；保險監(jiān)管部門要求的其他證明材料。3.投資人為境內(nèi)企業(yè)法人的，還需提供投資資金來源情況說明以及投資資金來源符合中國反洗錢法律法規(guī)的聲明、投資人最近3年未受反洗錢重大行政處罰的聲明；投資人為境外金融機構(gòu)的，還需提供投資人采取的反洗錢措施以及接受金融機構(gòu)所在地反洗錢監(jiān)管的情況、投資資金來源情況說