揚(yáng)州市規(guī)劃局

1、建設(shè)工程（管線工程）規(guī)劃許可證申請(qǐng)表法定代表人建設(shè)單位（個(gè)人）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼姓名單位地址電話(huà)項(xiàng)目代碼委托代理人身份證號(hào)工程名稱(chēng)建設(shè)位置管線名稱(chēng)起點(diǎn)訖點(diǎn)長(zhǎng)度（m）敷設(shè)方式管徑（mm）□建設(shè)工程（管線工程）規(guī)劃許可證申請(qǐng)表（1份，蓋有申請(qǐng)人印章）；□統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證、委托代理人身份證（復(fù)印件1份）；□建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)、核準(zhǔn)、備案文件（復(fù)印件1份）；□管線涉及橋梁、公路等，需提供相關(guān)部門(mén)的意見(jiàn)（復(fù)印件1份）；□與有關(guān)單位協(xié)議書(shū)1份（復(fù)印件1份

2、）；□規(guī)劃審定的總平面圖，方案審查意見(jiàn)通知書(shū)（復(fù)印件1份）；□符合國(guó)家規(guī)范要求的施工圖設(shè)計(jì)文件（1套），包括設(shè)計(jì)說(shuō)明、工程材料表、平面圖、縱斷面圖、橫斷面圖和節(jié)點(diǎn)圖等（須加蓋設(shè)計(jì)資質(zhì)章）；申報(bào)材料□法律法規(guī)等要求的其他材料。注意事項(xiàng)：根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。以虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手段取得批準(zhǔn)文件的，將依法予以撤銷(xiāo)。我（單位）承諾對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性（含電

3、子文件與圖紙的一致性）負(fù)責(zé)，自愿承擔(dān)虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手段而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。授權(quán)委托代理人負(fù)責(zé)提交、補(bǔ)正申報(bào)材料、簽收有關(guān)文書(shū)或證件，并全權(quán)負(fù)責(zé)相關(guān)對(duì)接事宜。申請(qǐng)單位：（蓋章）日期：說(shuō)明：1.沒(méi)有“統(tǒng)一社會(huì)信用代碼”填寫(xiě)“組織機(jī)構(gòu)代碼”；2.以上材料為復(fù)印件的，應(yīng)由申報(bào)單位（個(gè)人）加蓋印章（簽名），并提交原件核對(duì)。建設(shè)工程（管線工程）規(guī)劃許可證申請(qǐng)表法定代表人建設(shè)單位（個(gè)人）統(tǒng)一社會(huì)信用代碼姓名單位地址電話(huà)項(xiàng)目代碼委托代理人身

4、份證號(hào)工程名稱(chēng)建設(shè)位置管線名稱(chēng)起點(diǎn)訖點(diǎn)長(zhǎng)度（m）敷設(shè)方式管徑（mm）□建設(shè)工程（管線工程）規(guī)劃許可證申請(qǐng)表（1份，蓋有申請(qǐng)人印章）；□統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證、委托代理人身份證（復(fù)印件1份）；□建設(shè)項(xiàng)目批準(zhǔn)、核準(zhǔn)、備案文件（復(fù)印件1份）；□管線涉及橋梁、公路等，需提供相關(guān)部門(mén)的意見(jiàn)（復(fù)印件1份）；□與有關(guān)單位協(xié)議書(shū)1份（復(fù)印件1份）；□規(guī)劃審定的總平面圖，方案審查意見(jiàn)通知書(shū)（復(fù)印件1份）；□符合國(guó)家規(guī)范要求的施工圖設(shè)計(jì)文件（1套），包括設(shè)計(jì)說(shuō)

5、明、工程材料表、平面圖、縱斷面圖、橫斷面圖和節(jié)點(diǎn)圖等（須加蓋設(shè)計(jì)資質(zhì)章）；申報(bào)材料□法律法規(guī)等要求的其他材料。注意事項(xiàng)：根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)如實(shí)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。以虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手段取得批準(zhǔn)文件的，將依法予以撤銷(xiāo)。我（單位）承諾對(duì)申報(bào)材料的真實(shí)性及數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性（含電子文件與圖紙的一致性）負(fù)責(zé)，自愿承擔(dān)虛報(bào)、瞞報(bào)、造假等不正當(dāng)手段而產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。授權(quán)委托代理人負(fù)責(zé)提交、補(bǔ)正