佛山市工程建設(shè)場地地震安全性評價工作實施備案表

1、佛山市工程建設(shè)場地地震安全性評價工作實施備案表佛山市工程建設(shè)場地地震安全性評價工作實施備案表填報日期：年月日編號：02注：1、用途欄請按《重大建設(shè)工程項目表》內(nèi)的分類類別填寫，并注明項目特征指標(biāo)。2、建設(shè)工程項目高度指室外地面到主要屋面板板頂?shù)母叨龋ú话ň植客怀鑫蓓敳糠郑簧虉雒娣e指商業(yè)建筑工程一個建筑區(qū)段內(nèi)的建筑面積。3、此表核對無誤后，由地震安全性評價單位簽章確認(rèn)，并對所提供的資料的真實性和準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。名稱（公章）地址法人代表資質(zhì)

2、等級及證書號碼地震安地震安全性評全性評價單位價單位聯(lián)系人聯(lián)系電話名稱地址占地面積（m2）建筑面積（m2）層數(shù)及高度（m）立項投資額（萬元）擬建工程項目概況用途組成姓名職稱項目負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人項目技術(shù)人員情況場地地震地質(zhì)條件測試技術(shù)人員安評單位資料1、地震安全性評價實施單位資質(zhì)證書復(fù)印件1份（加蓋安評實施單位公章）；2、《佛山市地震安評實施單位備案登記手冊》“佛山市地震安全性評價單位備案登記信息”頁復(fù)印件1份（加蓋地震安評實施單位公章）；

3、3、地震安全性評價技術(shù)服務(wù)合同復(fù)印件1份（加蓋安評實施單位公章）；4、項目地震安全性評價技術(shù)方案復(fù)印件1份（加蓋安評實施單位公章）（包括工程概況、工作內(nèi)容，總平面圖、鉆孔布置及數(shù)量、測試手段方法、主要技術(shù)人員組成、現(xiàn)場測試時間）；技術(shù)方案須經(jīng)項目技術(shù)負(fù)責(zé)人簽名并加蓋公章（如技術(shù)服務(wù)合同中已包括以上內(nèi)容則不需另行提交）；5、安評項目與現(xiàn)場工作主要專業(yè)技術(shù)人員（不少于4名）資料復(fù)印件1份（執(zhí)業(yè)資格證書或職稱證書復(fù)印件，加蓋安評實施單位公章）